CONCEITOS E TERMINOLOGIAS USADAS EM NUTRIÇÃO CLÍNICA.
ESPEN Guidelines 2017
Este guideline destina-se
a alcançar um consenso a respeito dos principais conceitos e às terminologias
relacionados aos procedimentos nutricionais.
A íntegra do guideline pode ser acessada aqui:
.Guideline completo
Nutrição Clínica
A nutrição clínica é a disciplina que lida com a prevenção, diagnóstico e
manejo das alterações nutricionais e metabólicas que guardam relação com as doenças agudas, crônicas e as condições provocadas pela falta
ou excesso de energia e/ou nutrientes.
Qualquer atuação envolvendo a nutrição, visando à prevenção ou cura dos
pacientes individuais, é caracterizada como nutrição clínica.
Inter-relações:
Desnutrição / subnutrição, excesso de peso, obesidade, anormalidades de
micronutrientes e síndrome de realimentação são desordens nutricionais claras,
enquanto sarcopenia e fragilidade são condições relacionadas ao estado
nutricional, possuindo fisiopatologia múltipla e complexa.
A relação entre estas entidades está exposta no gráfico abaixo.
Alterações
nutricionais e condições relacionadas
|
|||||||||
Desnutrição
(Subnutrição)
|
Sarcopenia
e
Fragilidade
|
Sobrepeso
e obesidade
|
Deficiência
de
micronutrientes
|
Síndrome
de
Realimentação
|
|||||
Definiçoes:
Desnutrição. Sinônimo: subnutrição
A desnutrição é definida como “um
estado resultante da falta de ingestão ou ingestão inadequada de nutrientes que
provoca alterações na composição
corporal (diminuição da massa corporal livre de gordura e na massa celular
corporal) , resultando em diminuição na função física e mental além de piorar o prognóstico das doenças
intercorrentes".
Os critérios para
definição da desnutrição foram definidos através de consensos da ESPEN a da
ASPEN
Critérios da ESPEN para
diagnóstico da desnutrição:
Pré-requisito
|
Ser considerado como estando em risco nutricional por
qualquer ferramenta validada de traigem nutricional.
|
+
|
|
Alternativa
1
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IMC
< 18,5
|
OU
|
|
Alternativa
2
|
Perda de peso (não intencional) > 10% independente do tempo, ou perda de > 5% do peso corporal nos últimos 3 meses,
|
+
|
|
IMC < 20 kg se
menor de 70 anos de idade, ou < 22 se maior de 70 anos de idade
ou
FFMI < 15 para mulheres ou
FFMI < 17 para homens.
|
|
Critérios da ASPEN para diagnóstico
da desnutrição
Preencher pelo menos 2 dos critérios abaixo relacionados
|
Classificação da desnutrição
·
Desnutrição:
o Desnutrição relacionada à doença com
processo inflamatório presente.
§ Desnutrição relacionada à doença
crônica, com inflamação:
§ Desnutrição relacionada à doença
aguda ou trauma
o Desnutrição relacionada à doença,
sem processo inflamatório
o Desnutrição não acompanhada de
doença
|
Desnutrição
relacionada à doença com inflamação presente
Desnutrição relacionada à doença com inflamação presente é um tipo específico de desnutrição causada pelo efeito da doença e da inflamação.
Este tipo de desnutrição é
causado por uma doença associada a um processo inflamatório e é caracterizada pelo catabolismo provocado pela resposta inflamatória que por sua vez foi
desencadeado pela doença de base.
A intensidade da resposta
inflamatória desencadeada pela doença de base é que determina a intensidade do
catabolismo, fazendo com que as manifestações clínicas da desnutrição se
revelem mais cedo ou mais tarde ao longo da trajetória da doença.
A desnutrição relacionada à
doença com inflamação presente se subdivide em 2 grupos:
- Desnutrição relaciona a doença orgânica crônica: Sinônimo Caquexia (geralmente o processo inflamatório é leve/moderado).
- Desnutrição relacionada à doença aguda ou a trauma grave (o processo inflamatório é intenso)
Observações:
- Os critérios diagnósticos para a desnutrição secundária à doença crônica são os mesmos usados para o diagnóstico da desnutrição, acrescidos dos sinais devidos à doença orgânica com a presença de inflamação leve/moderada, evidenciada pelos níveis elevados de Proteína C reativa e/ou níveis reduzidos de albumina plasmática.
- No caso da desnutrição relacionada à doença aguda ou trauma grave, a grande atividade dos mediadores inflamatórios, os níveis elevados de corticosteroides, de catecolaminas, a resistência à insulina e ao hormônio do crescimento, em conjunto com imobilidade no leito e a ingesta alimentar insuficiente ou ausente, são os elementos responsáveis pelo consumo rápido e intenso das reservas orgânicas de nutrientes, provocando a desnutrição.
- Não há critérios objetivos bem definidos para o diagnóstico da desnutrição secundária à doença aguda ou ao trauma. No entanto o quadro clínico do paciente demonstra sinais evidentes de resposta inflamatória sistêmica exacerbada e um processo catabólico intenso, sendo possível concluir que as reservas orgânicas de nutrientes serão consumidas rapidamente.
Desnutrição secundária à
doença, sem inflamação
Desnutrição secundária à
doença, sem inflamação é uma forma de desnutrição desencadeada por uma doença
sistêmica na qual a inflamação não está presente.
Exemplos: Disfagia orofaríngea,
doenças neurológicas (doença de Parkinson, Esclerose lateral amiotrófica, AVE
isquêmico, demência), doenças psiquiátricas etc.
A idade avançada, por si só,
pode contribuir para o aparecimento da desnutrição sem inflamação, em função da
presença da anorexia, isolamento etc.
Os critérios diagnósticos
para a desnutrição secundária à doença sem inflamação, são os mesmos utilizados
para identificar a desnutrição, combinados com as evidências da doença de base
mas sem evidências bioquímicas do processo inflamatório.
Desnutrição na ausência de
doença (Desnutrição primária).
Desnutrição na ausência de
doença (Desnutrição primária). É o tipo de desnutrição encontrado em áreas de
grande subdesenvolvimento.
A escassez de alimentos é a principal causa deste
tipo de desnutrição.
A causa etiológica é uma
ingesta alimentar incapaz de atender às necessidades nutricionais do organismo.
Sarcopenia
Sarcopenia é uma síndrome
caracterizada por perda progressiva e generalizada da função, da força e da
massa muscular esquelética, e como consequência, aumentando o risco de efeitos
adversos tais como limitações nas capacidades físicas, piora na qualidade de
vida e morte.
As recomendações da ESPEN para
o diagnóstico da sarcopenia são as mesmas elaboradas pelo grupo europeu de estudo
de sarcopenia em pessoas idosas e indicam os meios para caracterizar a perda de
massa muscular, da força e/ou da função.
- A avaliação da massa muscular pode ser feita por qualquer técnica reconhecidamente válida, podendo ser a absorcimetria de Rx de dupla energia, (DEXA) bioimpedância elétrica, ou pela tomografia computadorizada. Usando a DEXA, a redução na massa muscular pode ser caracterizada quando se encontra um índice de massa muscular apendicular < 7,26 kg/m2 para homens e < 5,5 kg/m2 para mulheres. (O índice de massa muscular apendicular é obtido dividindo-se a massa muscular apendicular pelo quadrado da altura.)
- A diminuição da função muscular pode ser medida pela redução na velocidade da marcha (caminhada) ou pelo teste de sentar- levantar da cadeira. Os valores de corte para a velocidade da marcha são: < 0,8 m/s ou < 1,0 m/s.( mulheres e homens).
- A redução na força muscular pode ser avaliada pela força do aperto de mão. Os pontos de corte sugeridos são: < 20 kg para as mulheres e < 30 kg para os homens
Fragilidade
A fragilidade caracteriza-se
pela presença de vulnerabilidade e baixa resistência do idoso, devidas ao
declínio das reservas funcionais dos principais sistemas orgânicos. Como consequência
há menor capacidade de enfrentar e vencer as situações de estresse tais como
traumas ou doenças orgânicas, gerando incapacidade e dependência.
A fragilidade pode ser
caracterizada quando estão presentes 3 ou mais dos seguintes critérios:
- Perda de peso involuntária
- Exaustão (cansaço)
- Fraqueza (Diminuição na força do aperto de mão)
- Lentidão (Ex: lentidão na marcha)
- Pouca atividade física
O conceito de fragilidade
deve ser estendido para além das características físicas e englobar fatores
psicológicos e sociais, tais como estado cognitivo, condição social e outros
fatores relacionados ao ambiente em que o idoso vive.
Sobrepeso e obesidade
Sobrepeso e obesidade são
caracterizados pelo acúmulo excessivo de gordura corporal e como consequência
provocar danos à saúde.
A classificação do sobrepeso/obesidade
baseia-se no IMC:
- Sobrepeso: IMC = 25 – 30
- Obesidade grau I: IMC > 30 e < 35
- Obesidade grau II: IMC > 35 e < 40
- Obesidade grau III: IMC ≥ 40
Obs: O método mais preciso para
caracterizar a obesidade é a medida da composição corporal pela DEXA
Obesidade central: ( obesidade abdominal, obesidade visceral ou obesidade androide).
Caracteriza-se pelo
acúmulo de gordura no abdômen, e clinicamente pode ser identificada pelo
perímetro abdominal (medido na metade da distância entre a última costela e a
crista ilíaca).
Os valores de corte são:
- Consenso Europeu: Homens 94 cm Mulheres 80 cm
- Consenso Americano: Homens 104 cm Mulheres 88 cm
A obesidade central traz
consigo maior risco de doenças cardiovasculares e metabólicas, incluindo
aumento na resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias e
hipertensão arterial. Esta associação é mais nítida nos pacientes portadores de
obesidade grau I (IMC < 35) como também naqueles classificados como
portadores de sobrepeso.
Obesidade sarcopênica
Definida como sendo a
combinação de obesidade com sarcopenia, que ocorre por exemplo nos indivíduos
de idade avançada, nos portadores de diabetes tipo 2, DPOC, nos obesos
portadores de doenças neoplásicas ou após transplante de órgãos, podendo aparecer em qualquer idade.
Os mecanismos responsáveis
pela obesidade sarcopênica incluem a presença de processo inflamatório e/ou
catabolismo muscular provocado pela inatividade.
Atualmente não há outros critérios
definidos para caracterizar a obesidade sarcopênica além dos existentes para
diagnóstico da obesidade e da sarcopenia separadamente
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