Nutrição em cirurgia

Guidelines ESPEN 2017

TERAPIA NUTRICIONAL EM CIRURGIA

Cada tópico abordado no “guideline” foi transcrito e está seguido do grau de recomendação (resumido na tabela abaixo) e do grau de consenso (Cons), em percentagem, entre os autores.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O texto completo do Guideline está disponível em: Clinical nutrition  in suegery

OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL:

Os objetivos da terapia nutricional peri-operatória são:

• Colocar os cuidados nutricionais como parte integrante do atendimento ao paciente, para evitar longos períodos de jejum pré-operatório e o início da alimentação oral o mais cedo possível após a cirurgia.
• Iniciar a terapia nutricional precocemente, assim que fique caracterizado que o paciente está em risco nutricional. Realizar o controle metabólico do paciente, incluindo o controle da glicemia e esforços para redução dos fatores que exacerbam o catabolismo relacionado ao estresse e/ou prejudiquem a função gastrointestinal.
• Minimizar o tempo de uso de agentes para sedação e/ou paralisia muscular no período pós-operatório
• Estimular a mobilização precoce do paciente para facilitar a síntese proteica e preservar a função muscular.

 Recomendações:

Na maioria dos pacientes é desenecessário iniciar o jejum pré-operatório a partir da meia-noite.

Pacientes considerados como sem risco de bronco-aspiração, devem receber líquidos claros até duas horas antes anestesia.

A ingestão de sólidos é permitida até seis horas antes da anestesia.

OBS: Estão excluidos os pacientes portadores de estenose/obstrução esofageana ou qualquer dificuldade de esvaziamento gástrico.

GR = A   Cons = 97%

A fim de reduzir o desconforto peri-operatório, incluindo a ansiedade, deve-se administrar carboidratos no período pré-operatório, em 2 momentos: na noite anterior à cirurgia e 2 horas antes da anestesia.

Nos pacientes que serão submetidos à cirurgias de grande porte, a administração de carboidratos no pré-opertório deve ser considerada, visto ser ela capaz de encurtar o tempo de internação e  diminuir a resistência à insulina no pós-operatório

GR = A/B   Cons = 100%

Recomenda-se que esta orientação para ingestão oral no pré-operatório, seja adaptada de acordo com a tolerância individual e o tipo de cirurgia a ser realizada, com especial cuidado para pacientes idosos.

Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% acordo)

Na maioria dos pacientes a ingestão oral, incluindo líquidos claros, deve ser iniciada poucas horas após o término da cirurgia.

GR = A   Cons = 100%

Recomenda-se avaliar o estado nutricional antes e depois das cirurgias de grande porte.

GR = GPP   Cons = 100%

A terapia nutricional peri-operatória é indicada em pacientes com desnutrição e naqueles portadores de  risco nutricional.

A terapia nutricional peri-operatoria também deve ser iniciada caso haja previsão de o paciente permanecer, no pós-operatório, sem se alimentar por mais de 5 dias.

A terapia nutricional deve ser inicida nos pacientes com baixa ingestão oral e que não conseguem ingerir mais do que 50% de suas necessidades nutricionais, por mais de sete dias.

Nas situações descritas acima,  recomenda-se iniciar terapia nutricional (preferencialmente pela via enteral) sem demora.

GR = GPP   Cons = 92%

Se a ingesta oral e a NE não atingirem pelo menos 50% das necessidades nutricionais do paciente por mais de 7 dias, recomenda-se associar a NP.

Nos casos em que há necessidade de realizar a terapia nutricional e houver contraindicação para realização da nutrição enteral,. (Ex: Obstrução intestinal), a NP deve ser iniciada logo que possível.

GR = GPP   Cons = 100%

Para a administração de NP, deve-se preferir o sistema  3 em 1 em vez de usar um sistema de múltiplos frascos.

GR = B   Cons = 100%

A suplementação com glutamina parenteral pode ser considerada em pacientes que a nutrição por via entérica não é possível e, portanto, necessitam de NP exclusiva.

GR = B   Cons = 76%

Atualmente não é possivel fazer uma recomendação clara em relação à suplementação ORAL de glutamina .

Atualmente não é possivel fazer uma recomendação clara em relação à suplementação ORAL ou PARENTERAL de arginina como substrato único.

Nos pacientes em que não é possivel a realização de NE, a NP deve ser iniciada, considerando-se a inclusão de ácidos graxos omega-3.

GR = B   Cons = 65%

Na terapia nutricional peri ou pós-operatória dos pacientes desnutridos, submetidos a cirurgias de grande porte para tratamento de câncer, deve ser usada fórmula enriquecida com imunonutrientes (arginina, ácidos graxos ômega-3, ribonucleotídeos)

GR = B   Cons = 89%

Nos pacientes a serem submetidos à cirurgias de grande porte, para tratamento de câncer abdominal, a administração pré, peri ou pós-operatório de suplementos nutricionais (SNO) ( 250 ml 3 vezes/dia)  enriquecida com substratos imunomoduladores (arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos) por cinco a sete dias, reduz a morbidade pós-operatória e o tempo de permanência no hospital.

Os pacientes desnutridos, são os mais beneficiados com esta conduta.

Pacientes que apresentam elevado risco nutricional, devem receber terapia nutricional por um periodo de 7 a 14 dias, antes da cirurgia de grande porte , mesmo que a cirurgia (incluindo as para o tratamento do cancer) precise ser adiada.

Sempre que possível, a via oral / enteral deve ser a preferida

GR = A   Cons = 95%

Independente do estado nutricional, recomenda-se o uso de SNO no periodo pré-operatório nos casos dos pacientes que não conseguem atingir suas necessidades nutricionais com a ingestão das refeições habituais.

GR = GPP   Cons = 96%

No pré-operatório, os SNO devem ser administrados a todos os pacientes desnutridos portadores de câncer e naqueles considerados como sendo de alto risco cirúrgico, candidatos  à cirurgias no abdomen.

Um grupo especial de pacientes de alto risco são os idososos idosos portadores de  sarcopenia.

GR = A   Cons = 97%

Os SNO enriquecidos com imunomoduladores (arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos) devem ser os escolhidos para administração no pré-operatório (durante 5 a 7 dias).

GR = GPP   Cons = 94%

Os SNO devem  preferencialmente ser administrada antes da admissão hospitalar, para evitar hospitalização prolongada e diminuir o risco de infecções.

GR = GPP   Cons = 91%

O início precoce da alimentação por sonda no pós operatório (dentro de 24 horas) está indicada nos pacientes nos quais a nutrição oral precoce não pode ser iniciada, e naqueles em que a ingestão oral provavelmente será inadequado (<50% das necessidade) por mais de 7 dias.

Os grupos de maior risco são:

Pacientes submetidos à cirurgias de cabeça e pescoço ou gastrointestinal para câncer

Pacientes com trauma grave, incluindo lesão cerebral

Pacientes com desnutrição evidente no momento da cirurgia

GR = A/GPP   Cons = 97%

Se for indicada a alimentação por sonda, esta deve ser iniciada no prazo de 24 h após cirurgia.

GR = A   Cons = 91%

Na maioria dos pacientes, a formulação indicada para a NE é a dieta enteral padrão, com proteína inteira.

Por razões técnicas, (como a obstrução da sonda e o risco de infecção) não se recomenda o uso de dietas manipuladas ( artesanais) .

GR = GPP   Cons = 94%

Deve-se considerar a colocação de uma sonda nasojejunal (NJ) ou jejunostomia cirúrgica (NCJ) em todos os pacientes submetidos à cirurgia  gastrointestinal ou  pancreática, que sejam candidatos à NE no pós-operatório, principal-mente se forem desnutridos.

GR = B   Cons = 95%

Recomenda-se iniciar a NE por sonda usando uma velocidade baixa, (máx. 20 ml / h) aumentando a velocidade com cuidado e respeitando as características de cada caso, devido às limitações na tolerância gastro-intestinal. O tempo para alcançar a oferta nutricional plena varia muito , podendo alcançar  cinco a sete dias.

GR = GPP   Cons = 85%

Se for necessário realizar a NE por mais de 4 semanas (Ex: trauma de crânio grave) recomenda-se  a realização de gastostomia .

GR = GPP   Cons = 94%

Recomenda-se a reavaliação regular do estado nutricional durante a permanência no hospital e, nos pacientes que receberam terapia nutricional no período peri-operatorio e ainda não conseguem cobrir adequadamente as suas necessidades nutricionais  através da via oral no pós-operatório, pode ser  necessário a continuação da terapia nutricional após a alta hospitalar.

GR = GPP   Cons = 97%

Sendo a desnutrição um dos principais fatores que influenciam o resultado após um transplante de órgãos, recomenda-se o monitoramento do estado nutricional durante o acompanhamento dos pacientes que estão na lista de espera para o transplante e se necessário iniciar SNO.

GR = GPP   Cons = 100%

Nos transplantes de órgãos, a recomendações da terapia nutricional para os receptores e os doadores vivos são iguais às descritas para pacientes submetidos às cirurgias abdominais de grande porte.

GR = GPP   Cons = 97%

Após transplante de coração, pulmão, fígado, pâncreas e rim, recomenda-se o início da alimentação oral ou da nutrição enteral dentro de 24 h após o término da cirurgia.

GR = GPP   Cons = 100%

Mesmo após o transplante do intestino delgado, a nutrição enteral pode ser iniciada cedo, mas deve ser progredida com muito cuidado durante a primeira semana.

GR = GPP   Cons = 93%

Se necessário, a NE deve ser combinada com a NP nos transplantados.

Recomenda-se o acompanhamento nutricional de longo prazo e aconselhamento dietético especializado para todos os pacientes submetidos a transplantes.

GR = GPP   Cons = 100%

Após a cirurgia bariátrica, a alimentação oral precoce pode ser realizada.

GR = A   Cons = 100%

Nas cirurgia bariátricas evoluindo sem complicações, a nutrição parenteral não é necessária.

GR = 0   Cons = 100%

Na cirugia braiátrica com coplicação que necessite de relaparatomia, deve-se  considerar a colocação de sonda nasojejunal ou jejunostomia.

GR = 0   Cons = 87%

Recomendações adicionais para cirurgias bariátricas são idênticas aquelas estabelecidas para pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte .

GR = 0   Cons = 94%