Guidelines ESPEN - Doença hepática

Guidelines ESPEN 2019

Terapia Nutricional na doença hepática

Este guidelina, publicado em janeiro de 2019, é uma atualização do anterior e  visa traduzir evidências atuais relacionadas aos aspectos nutricionais e metabólicos dos pacientes adultos portadores de doença hepática.

São 85 recomendações referentes aos portadores de  insuficiência hepática aguda, esteato-hepatite alcoólica grave, doença hepática gordurosa não alcoólica, cirrose hepática, cirurgia e transplante hepático, e as lesões hepáticas associadas à nutrição diferentes da doença hepática gordurosa não alcoólioca.

Devido à extensão do guideline, este título foi subdividoco em várias partes.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O texto completo do Guideline está disponível em: https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-guideline-liver-disease-2019.pdf

Parte 1

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA (ALF)

Observações importantes

a)     Efeitos da doença hepática sobre o metabolismo e o estado nutricional

Os pacientes portadores de cirrose hepática apresentam uma alta prevalência de desnutrição, de depleção proteica e deficiência de elementos traços.

Cons: 100%

Na insuficiência hepática aguda (ALF) secundária à perda maciça de hepatócitos com consequente falência de múltiplos órgãos, há alterações profundas no metabolismo das carboidratos, proteínas e lipídios.

Estas alterações se  caracterizam por diminuição na produção de glicose e na eliminação de lactato pelo, fígado, bem como por catabolismo proteico com elevação dos níveis de aminoácidos e amônia no plasma.

Cons: 100%

A cirrose hepática (CH) , na dependência de seu estágio de evolução, provoca um comprometimento progressivo do metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios, que se caracteriza por  depleção do glicogênio hepático, alterações no metabolismo não-oxidativo da glicose e redução na produção de albumina.

Cons: 100%

O gasto energético em repouso (GER) nos portadores de ALF  e de esteato-hepatite alcoólica  (ASH), geralmente está aumentado.

Já os pacientes portadores de doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) geralmente têm um GER normal.

Cons: 90%

Nos pacientes cirróticos que foram transplantados, o tempo necessário para recompor o nitrogênio corporal é longo e a recomposição não sempre é completa.

Cons: 100%

Após o transplante hepático (TH) há necessidade de realizar um programa de reabilitação nutricional direcionadao para recuperação rápida da massa proteica corporal e da função muscular, visto que estes pacientes estão em risco de desenvolverem obesidade sarcopênica

Cons: 100%

Nos pacientes com ALF, a obesidade está associada a

Maior risco de morte

Maior necessidade de transplante

Maior mortalidade após o transplante.

Cons: 96%

Os pacientes portadores desnutrição severa e CH ou ASH, apresentam uma mortalidade maior do que naqueles que não tem desnutrição.

 Cons: 100%

O ângulo de fase (medido pela bioimpedância) ou a  força do aperto de mão (HGS) nos pacientes hepatopatas, são parâmetros que permitem avaliar o risco de óbito.

Cons: 93%

Recomendações:

Recomendação 1.

Nos pacientes portadores de doença hepática, em função da considerável variabilidade interindividual, a avaliação do GER  deve ser realizada pela calorimetria indireta,  se este recurso estiver disponível.

GR: GPP  Cons: 90%

Recomendação 2.

O aporte total de energia a ser fornecida diariamente aos  pacientes portadores de doença hepática deve ser:

Doença hepática crônica, pacientes sedentários :  GER x 1,3

Cirrose hepática: GER = 32 kcal /kg

Na cirrose sem ascite: peso = peso corporal aferido

Na cirrose coma ascite: usar o peso ideal baseado na altura do paciente

Pós operatório imediato de TH: GER igual ao dos outros pacientes em pós-op de grandes cirurgias. (Geralmente GER x 1,3) pacientes

GR: B  Cons: 81%

Recomendação 3.

Os pacientes portadores de doença hepática devem ser submetidos à triagem nutricional usando um método validado.(NRS-2002, MUST)

GR: B  Cons: 93%

Recomendação 4 e 5

Os pacientes portadores de NASH, CH e os transplantados, devem ser avaliados quanto a presença de sarcopenia, uma vez que quando presente, a sarcopeneia é um indicador forte de maior  morbidade e mortalidade.

O diagnóstico de sarcopenia deve estar apoiado em métodos de imagem (DXA ou RNM), já realizados para outras finalidades.

GR: B  Cons: 100%

Insuficiência hepática aguda  (ALF)

Considerações iniciais:

A ALF geralmente acomete os adultos jovens e se desenvolve na ausência de doença hepática pré-existente. Seu desenvolvimento é muito rápido de modo que a maioria dos pacientes não apresenta evidências de desnutrição no momento do início da doença. O comprometimento do estado nutricional surgirá durante a fase aguda ou de recuperaçao da doença.

Por ser uma patologia rara, grave, de evolução muito rápida, a literatura tem poucos ensaios clínicos, qualquer que seja o tipo de ensaio, incluindo aqueles focados nas intervenções nutricionais.

As intervenções terapêuticas atualmente recomendadas estão, portanto, baseadas principalmente na observação clínica dos pacientes portadores de ALF ou obtidas por  extrapolação de  outras doenças críticas.

Apesar desta falta de conhecimentos, nos últimos anos observou-se melhora na evolução dos pacientes, atestando a eficácia das abordagens terapêuticas que vêm sendo adotadas.

Recomendações

Recomendação 6 e 7

Nos pacientes  portadores da ALF e desnutrição,  a nutrição enteral (NE) e/ou a nutrição parenteral (NP) deve ser iniciada sem demora, conduta  igual à dos demais pacientes gravemente doentes.

Os pacientes portadores da ALF, sem desnutrição concomitante, devem receber terapia nutricional (preferencialmente NE)  quando houcer previsão de que ficarão sem alimentação oral por 5 a 7 dias, como é preconizado para os demais pacientes portadores de doenças agudas graves.

GR: GPP  Cons: 96%

Recomendação 8

Nos portadores de ALH hiperaguda, com encefalopatia hepática (HE), e níveis elevados de amônia arterial, que estão em risco de edema cerebral, a oferta proteica da NE deverá ser suspensa durante 24-48 horas, até que a hiper-amoniemia esteja controlada.

Ao retornar a oferta de proteínas na NE, há necessidade de acompanhar o nível de amônia arterial de modo a impedir que aconteçam elevações de seus níveis.

GR: GPP  Cons: 90%

Recomendação 9, 10, 11, 12, 13, 14

Os pacientes portadores de ALF com EH leve, poderão receber alimentação por via oral desde que a deglutição e os reflexos de tosse  estejam preservados.

GR: GPP  Cons: 100%

Os pacientes portadores de ALF com EH leve, devem receber suplementos nutricionais orais a partir do momento em que a dieta alimentar não consiga atender suas necessidades nutricionais.

GR: GPP  Cons: 85%

Os pacientes portadores de ALF incapazes de receber nutrição por via oral, devem receber NE através de sonda nasogástrica ou nasojejunal.

GR: GPP  Cons: 100%

Nos pacientes portadores de ALF, independente do garu de encefalopatia, a NE deve ser iniciada com baixas ofertas nutricionais.

GR: GPP  Cons: 80%

Nos pacientes portadores de ALF, a NP deve ser utilizada como segunda alternativa de tratamento, e usada nos pacientes em que a NE oral ou por sonda, foi incapaz de atender suas necessidades nutricionais.

GR: GPP  Cons: 90%

Nos pacientes portadores de ALF a NE pode ser realizada usando deitas enterais padrão, visto não haver dados suficientes mostrando o valor das dietas enterais com formulação especial, destinadas a doenças específicas.

Medicação pela SNE-Regras gerais

Nos pacientes em uso de nutrição enteral (NE) por sonda, é muito frequente a prescrição e administração de medicamentos através a sonda. Este procedimento nem sempre é isento de complicações. Muitas vezes, a administração de medicamentos pela SNE está sujeita a erros ou perdas no processo de trituração, e diluição podendo resultar em obstrução da sonda, contaminação da dieta/medicamento, alteração ou perda do efeito desejado do medicamento ou dos nutrientes. Estas intercorrências tem potencial de comprometer tanto a terapia nutricional quanto a terapia farmacológica.

Diante destes fatos o “Blog” inicia hoje uma série de postagens contendo as recomendações referentes à administração de medicamentos pelas sondas de nutrição enteral.

A proposta é trazer uma lista de medicamentos, o mais completa possível, que contenha informações sobre a compatibilidade de cada um deles com a NE e as recomendações para sua correta administração através da sonda.

PARTE 1: Regras gerais para administração de medicamentos através de sondas de alimentação.

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• A sonda deve ser cuidadosamente lavada com 15 a 30 ml de água, antes (para verificar a permeabilidade da sonda) e após cada administração do medicamento (para evitar que as partículas da droga grudem nela e posteriormente causem obstrução).

• Ao administrar mais de um medicamento, a sonda deve ser lavada com de água entre cada administração.

• As quantidades de água utilizadas em todo processo de administração  devem ser registradas no balanço hídrico do paciente,  principalmente em pacientes com restrição hídrica e recebendo múltiplas drogas.

• Os medicamentos devem ser administrados imediatamente após a sua preparação (trituração e / ou dissolução).

• No caso de comprimidos de libertação imediata que se desintegram facilmente, recomenda-se que sejam preparados dentro da mesma seringa que será usada para a administração, para evitar perdas do princípio ativo.

• No caso de mais de um medicamento ser administrado, cada um deve ser administrado separadamente. 
• Nunca administrar vários medicamentos ao mesmo tempo.

• Se no tratamento do paciente houver drogas em formas líquidas e sólidas, administre primeiro as formas farmacêuticas líquidas e na ordem de menor para a maior viscosidade no sentido de evitar a obstrução da sonda.

• Nunca adicione o medicamento diretamente no frasco da NE. 
• Este procedimento pode produzir uma contaminação microbiológica da NE ou levar à obstrução da sonda pela coagulação das proteínas ou formação de grumos na dieta.

• Certifique-se do tipo de acesso ao tubo digestivo que está sendo usado: Se é gastrostomia, sonda enteral no estômago, sonda enteral pós pilórica ou jejunostomia.

• No caso de medicamentos de ação local no interior do TGI, faça uma correlação entre o local onde o medicamento deve agir com a posição da extremidade distal da sonda. 
• Ex:  Sucralfato ou antiácidos que neutralizem a acidez gástrica não devem ser administrados por jejunostomia ou por sonda pós-pilórica porque seu local de ação é o estômago.

• Procure saber  o local do tubo digestivo em que o medicamento é absorvido e se ele pode ser administrado com ou sem alimentos.
• Se as informações sobre o local de absorção do medicamento  não estiverem disponíveis considere que a maioria das drogas é absorvida no duodeno.
• Verifique se a extremidade da sonda está localizada proximal à área de absorção do medicamento.

• Sempre que possível devem ser usadas as formas farmacêuticas liquidas (soluções ou suspensões).
• Formas farmacêuticas liquidas com osmolaridade superior a 500-600 mOsm / l devem ser evitados ou  o medicamento deve ser diluído  em volumes maiores de água.

• Em alguns casos, usar fórmulas pediátricas (geralmente líquidas), formulações extemporâneas  ou substituir a substância ativa por outra disponível em forma líquida

• Xaropes com pH < 4,0 ou com pH > 10  devem ser evitados pois tem a capacidade de promover aglutinação das proteínas no interior da sonda causando entupimento.

• Quando uma forma farmacêutica sólida tiver que ser usada, primeiro verifique se ela pode ser esmagada ou se é uma cápsula que possa ser aberta.

• O pó obtido após a trituração deve ser dissolvido em pelo menos 15-20 ml de água para favorecer a absorção e evitar obstrução da sonda,.

• Verifique se há compatibilidade em administrar o medicamento junto com a  administração da NE.
• Em caso de dúvida, administre-o com o estômago vazio (1 hora  antes da NE ou duas horas depois de interromper a NE), sempre que possível.
• Quando o paciente recebe NE intermitente, recomenda-se aproveitar os intervalos em que o paciente não o recebe NE para administrar os medicamentos, tomando o cuidado de  lavar bem a sonda antes e após a administração

• Drogas de margem terapêutica estreita precisam cuidados especiais:
• Se o paciente tiver acesso venoso e  o medicamento com margem terapêutica estreita  estiver disponível em uma forma injetável, ele será alterado para parenteral.
• Se não há acesso venoso e / ou o medicamento não está disponível na forma injetável, suspenda a NE 1 hora antes e 1 hora após a administração da medicação com margem terapêutica estreita.
• Se a NE não puder ser parada, a dose oral deverá ser reavaliada e ajustada pela quantidade que se espera seja perdida devido à interação com a dieta enteral.
• Níveis de drogas de margem terapêutica estreita devem ser monitorados sempre que possível ( Ex: Anticonvulsivantes, Lítio)

Conceitos em nutrição clínica

CONCEITOS E TERMINOLOGIAS  USADAS EM NUTRIÇÃO CLÍNICA.

ESPEN Guidelines 2017

Este guideline destina-se a alcançar um consenso a respeito dos principais conceitos e às terminologias relacionados aos procedimentos nutricionais.

A íntegra do guideline pode ser acessada aqui: .Guideline completo

Nutrição Clínica

A nutrição clínica é a disciplina que lida com a prevenção, diagnóstico e manejo das alterações nutricionais e metabólicas que guardam relação com as  doenças agudas, crônicas e as condições provocadas pela falta ou excesso de energia e/ou nutrientes.

Qualquer atuação envolvendo a nutrição, visando à prevenção ou cura dos pacientes individuais, é  caracterizada como nutrição clínica.

Inter-relações:

Desnutrição / subnutrição, excesso de peso, obesidade, anormalidades de micronutrientes e síndrome de realimentação são desordens nutricionais claras, enquanto sarcopenia e fragilidade são condições relacionadas ao estado nutricional, possuindo fisiopatologia múltipla e complexa.

A relação entre estas entidades está exposta no gráfico abaixo.

Alterações nutricionais e condições relacionadas
Desnutrição (Subnutrição)		Sarcopenia e Fragilidade		Sobrepeso e obesidade		Deficiência de micronutrientes		Síndrome de Realimentação

Definiçoes:

Desnutrição. Sinônimo: subnutrição

 A desnutrição é definida como “um estado resultante da falta de ingestão ou ingestão inadequada de nutrientes que provoca alterações  na composição corporal (diminuição da massa corporal livre de gordura e na massa celular corporal) , resultando em diminuição na função física e mental além de  piorar o prognóstico das doenças intercorrentes".

Os critérios para definição da desnutrição foram definidos através de consensos da ESPEN a da ASPEN

Critérios da ESPEN para diagnóstico da desnutrição:

Pré-requisito	Ser considerado como estando em risco nutricional por qualquer ferramenta validada de traigem nutricional.
+
Alternativa 1	IMC < 18,5
OU
Alternativa 2	Perda de peso (não intencional) > 10%  independente do tempo, ou perda de    > 5%   do peso corporal nos últimos 3 meses,
	+
	IMC < 20 kg se  menor de 70 anos de idade, ou < 22 se  maior de 70 anos de idade ou FFMI < 15 para mulheres  ou  FFMI < 17 para homens.

  

Critérios da ASPEN para diagnóstico da desnutrição

  

Preencher pelo menos 2 dos critérios abaixo relacionados Ingesta alimentar insuficiente em energia Perda de peso Perda de massa muscular Perda da gordura subcutânea Retenção localizada ou generalizada de líquido (que pode mascarar a perda de peso) Diminuição na força do aperto de mão

            Classificação da desnutrição

·         Desnutrição: o   Desnutrição relacionada à doença com processo inflamatório presente. §  Desnutrição relacionada à doença crônica, com inflamação: §  Desnutrição relacionada à doença aguda ou trauma o   Desnutrição relacionada à doença, sem processo inflamatório o   Desnutrição não acompanhada de doença

  DEFINIÇÕES:

  

Desnutrição relacionada à doença com inflamação presente

Desnutrição relacionada à doença com inflamação presente é um tipo específico de desnutrição causada pelo efeito da doença e da inflamação.

Este tipo de desnutrição é causado por uma doença associada a um processo inflamatório e é caracterizada pelo catabolismo provocado pela resposta inflamatória que por sua vez foi desencadeado pela doença de base.

A intensidade da resposta inflamatória desencadeada pela doença de base é que determina a intensidade do catabolismo, fazendo com que as manifestações clínicas da desnutrição se revelem mais cedo ou mais tarde ao longo da trajetória da doença.

A desnutrição relacionada à doença com inflamação presente se subdivide em 2 grupos:

• Desnutrição relaciona a doença orgânica crônica: Sinônimo Caquexia (geralmente o processo inflamatório é leve/moderado).

• Desnutrição relacionada à doença aguda ou a  trauma grave (o processo inflamatório é intenso)

Observações:

• Os critérios diagnósticos para a desnutrição secundária à doença crônica são os mesmos usados para o diagnóstico da desnutrição, acrescidos dos sinais devidos à doença orgânica com a presença de inflamação leve/moderada, evidenciada pelos níveis elevados de Proteína C reativa e/ou níveis reduzidos de albumina plasmática.

• No caso da desnutrição relacionada à doença aguda ou trauma grave, a grande atividade dos mediadores inflamatórios, os níveis elevados de corticosteroides, de catecolaminas, a resistência à insulina e ao hormônio do crescimento, em conjunto com imobilidade no leito e a ingesta alimentar insuficiente ou ausente, são os elementos responsáveis pelo consumo rápido e intenso das reservas orgânicas de nutrientes, provocando a desnutrição.

• Não há critérios objetivos bem definidos para o diagnóstico da desnutrição secundária à doença aguda ou ao trauma. No entanto o quadro clínico do paciente demonstra sinais evidentes de resposta inflamatória sistêmica exacerbada e um processo catabólico intenso, sendo possível concluir que as reservas orgânicas de nutrientes serão consumidas rapidamente.

Desnutrição secundária à doença, sem inflamação

Desnutrição secundária à doença, sem inflamação é uma forma de desnutrição desencadeada por uma doença sistêmica na qual a inflamação não está presente.

Exemplos: Disfagia orofaríngea, doenças neurológicas (doença de Parkinson, Esclerose lateral amiotrófica, AVE isquêmico, demência), doenças psiquiátricas etc. 

A idade avançada, por si só, pode contribuir para o aparecimento da desnutrição sem inflamação, em função da presença da anorexia, isolamento etc.

Os critérios diagnósticos para a desnutrição secundária à doença sem inflamação, são os mesmos utilizados para identificar a desnutrição, combinados com as evidências da doença de base mas sem evidências bioquímicas do processo inflamatório.

Desnutrição na ausência de doença (Desnutrição primária).

Desnutrição na ausência de doença (Desnutrição primária). É o tipo de desnutrição encontrado em áreas de grande subdesenvolvimento. 

A escassez de alimentos é a principal causa deste tipo de desnutrição.

A causa etiológica é uma ingesta alimentar incapaz de atender às necessidades nutricionais do organismo.

Sarcopenia

Sarcopenia é uma síndrome caracterizada por perda progressiva e generalizada da função, da força e da massa muscular esquelética, e como consequência, aumentando o risco de efeitos adversos tais como limitações nas capacidades físicas, piora na qualidade de vida e morte.

As recomendações da ESPEN para o diagnóstico da sarcopenia são as mesmas elaboradas pelo grupo europeu de estudo de sarcopenia em pessoas idosas e indicam os meios para caracterizar a perda de massa muscular, da força e/ou da função.

• A avaliação da massa muscular pode ser feita por qualquer técnica reconhecidamente válida, podendo ser a absorcimetria de Rx de dupla energia, (DEXA) bioimpedância elétrica, ou pela tomografia computadorizada. Usando a DEXA, a redução na massa muscular pode ser caracterizada quando se encontra um índice de massa muscular apendicular < 7,26 kg/m2 para homens e < 5,5 kg/m2 para mulheres. (O índice de massa muscular apendicular é obtido dividindo-se a massa muscular apendicular pelo quadrado da altura.)

• A diminuição da função muscular pode ser medida pela redução na velocidade da marcha (caminhada) ou pelo teste de sentar- levantar da cadeira. Os valores de corte para a velocidade da marcha são: < 0,8 m/s ou < 1,0 m/s.( mulheres e homens).

• A redução na força muscular pode ser avaliada pela força do aperto de mão. Os pontos de corte sugeridos são: < 20 kg para as mulheres e < 30 kg para os homens

Fragilidade

A fragilidade caracteriza-se pela presença de vulnerabilidade e baixa resistência do idoso, devidas ao declínio das reservas funcionais dos principais sistemas orgânicos. Como consequência há menor capacidade de enfrentar e vencer as situações de estresse tais como traumas ou doenças orgânicas, gerando incapacidade e dependência.

A fragilidade pode ser caracterizada quando estão presentes 3 ou mais dos seguintes critérios:

• Perda de peso involuntária
• Exaustão (cansaço)
• Fraqueza (Diminuição na força do aperto de mão)
• Lentidão (Ex: lentidão na marcha)
• Pouca atividade física

O conceito de fragilidade deve ser estendido para além das características físicas e englobar fatores psicológicos e sociais, tais como estado cognitivo, condição social e outros fatores relacionados ao ambiente em que o idoso vive.

Sobrepeso e obesidade

Sobrepeso e obesidade são caracterizados pelo acúmulo excessivo de gordura corporal e como consequência provocar danos à saúde.

A classificação do sobrepeso/obesidade baseia-se no IMC:

• Sobrepeso: IMC =  25 – 30
• Obesidade grau I: IMC > 30  e < 35
• Obesidade grau II: IMC > 35  e < 40
• Obesidade grau III: IMC ≥ 40

Obs: O método mais preciso para caracterizar a obesidade é a medida da composição corporal pela DEXA

Obesidade central: ( obesidade abdominal, obesidade visceral ou obesidade androide).

Caracteriza-se pelo acúmulo de gordura no abdômen, e clinicamente pode ser identificada pelo perímetro abdominal (medido na metade da distância entre a última costela e a crista ilíaca).

Os valores de corte são:

• Consenso Europeu: Homens 94 cm Mulheres 80 cm
• Consenso Americano: Homens 104 cm Mulheres 88 cm

A obesidade central traz consigo maior risco de doenças cardiovasculares e metabólicas, incluindo aumento na resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias e hipertensão arterial. Esta associação é mais nítida nos pacientes portadores de obesidade grau I (IMC < 35) como também naqueles classificados como portadores de sobrepeso.

Obesidade sarcopênica

Definida como sendo a combinação de obesidade com sarcopenia, que ocorre por exemplo nos indivíduos de idade avançada, nos portadores de diabetes tipo 2, DPOC, nos obesos portadores de doenças neoplásicas ou após transplante de órgãos, podendo aparecer em qualquer idade.

Os mecanismos responsáveis pela obesidade sarcopênica incluem a presença de processo inflamatório e/ou catabolismo muscular provocado pela inatividade.

Atualmente não há outros critérios definidos para caracterizar a obesidade sarcopênica além dos existentes para diagnóstico da obesidade e da sarcopenia separadamente