Guidelines
ESPEN 2019
Terapia
Nutricional na doença hepática
Este guidelina, publicado em janeiro
de 2019, é uma atualização do anterior e
visa traduzir evidências atuais relacionadas aos aspectos nutricionais e
metabólicos dos pacientes adultos portadores de doença hepática.
São 85 recomendações referentes aos
portadores de insuficiência hepática
aguda, esteato-hepatite alcoólica grave, doença hepática gordurosa não
alcoólica, cirrose hepática, cirurgia e transplante hepático, e as lesões
hepáticas associadas à nutrição diferentes da doença hepática gordurosa não
alcoólioca.
Devido à extensão do guideline, este
título foi subdividoco em várias partes.
Graus
de recomendação
Grau
|
Descrição
|
A
|
Baseado
em meta-análises de alta qualidade
|
B
|
Baseado
em revisões sistemáticas de alta qualidade
|
0
|
Baseado
em relato de casos, opinião de especialistas.
|
GPP
|
Baseado
em consenso entre os especialistas
|
O
texto completo do Guideline está disponível em: https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-guideline-liver-disease-2019.pdf
Parte
1
INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA AGUDA (ALF)
Observações importantes
a)
Efeitos
da doença hepática sobre o metabolismo e o estado nutricional
Os pacientes portadores de cirrose hepática
apresentam uma alta prevalência de desnutrição, de depleção proteica e deficiência
de elementos traços.
Cons:
100%
Na insuficiência hepática aguda (ALF) secundária à perda
maciça de hepatócitos com consequente falência de múltiplos órgãos, há
alterações profundas no metabolismo das carboidratos, proteínas e lipídios.
Estas alterações se caracterizam por diminuição na produção de
glicose e na eliminação de lactato pelo, fígado, bem como por catabolismo
proteico com elevação dos níveis de aminoácidos e amônia no plasma.
Cons: 100%
A
cirrose hepática (CH) , na dependência de seu estágio de evolução, provoca um
comprometimento progressivo do metabolismo dos carboidratos, proteínas e
lipídios, que se caracteriza por
depleção do glicogênio hepático, alterações no metabolismo não-oxidativo
da glicose e redução na produção de albumina.
Cons: 100%
O gasto energético em repouso (GER) nos portadores de ALF e de esteato-hepatite alcoólica (ASH), geralmente está aumentado.
Já os pacientes portadores de doença hepática gordurosa não
alcoólica (NAFLD) geralmente têm um GER normal.
Cons:
90%
Nos pacientes cirróticos que
foram transplantados, o tempo necessário para recompor o nitrogênio corporal é
longo e a recomposição não sempre é completa.
Cons: 100%
Após o transplante hepático (TH) há necessidade de realizar um programa de
reabilitação nutricional direcionadao para recuperação rápida da massa proteica
corporal e da função muscular, visto que estes pacientes estão em risco de
desenvolverem obesidade sarcopênica
Cons: 100%
Nos pacientes com ALF, a
obesidade está associada a
Maior
risco de morte
Maior
necessidade de transplante
Maior
mortalidade após o transplante.
Cons: 96%
Os pacientes portadores desnutrição severa e CH ou ASH, apresentam uma
mortalidade maior do que naqueles que não tem desnutrição.
Cons:
100%
O ângulo de fase (medido pela bioimpedância) ou a força do aperto de mão (HGS) nos pacientes
hepatopatas, são parâmetros que permitem avaliar o risco de óbito.
Cons: 93%
Recomendações:
Recomendação
1.
Nos pacientes portadores de doença hepática, em função da
considerável variabilidade interindividual, a avaliação do GER deve ser realizada pela calorimetria indireta,
se este recurso estiver disponível.
GR:
GPP Cons: 90%
Recomendação
2.
O aporte total de energia a ser fornecida diariamente aos pacientes portadores de doença hepática deve
ser:
Doença hepática crônica, pacientes sedentários : GER x 1,3
Cirrose hepática: GER = 32 kcal /kg
Na cirrose sem ascite: peso = peso corporal aferido
Na cirrose coma ascite: usar o peso ideal baseado na altura do paciente
Pós operatório
imediato de TH: GER igual ao dos outros pacientes em pós-op de grandes
cirurgias. (Geralmente GER x 1,3) pacientes
GR: B Cons: 81%
Recomendação 3.
Os pacientes portadores de doença hepática devem ser submetidos à triagem
nutricional usando um método validado.(NRS-2002, MUST)
GR: B Cons: 93%
Recomendação 4 e 5
Os
pacientes portadores de NASH, CH e os transplantados, devem ser avaliados
quanto a presença de sarcopenia, uma vez que quando presente, a sarcopeneia é
um indicador forte de maior morbidade e
mortalidade.
O
diagnóstico de sarcopenia deve estar apoiado em métodos de imagem (DXA ou RNM),
já realizados para outras finalidades.
GR: B Cons: 100%
Insuficiência
hepática aguda (ALF)
Considerações iniciais:
A ALF
geralmente acomete os adultos jovens e se desenvolve na ausência de doença
hepática pré-existente. Seu desenvolvimento é muito rápido de modo que a
maioria dos pacientes não apresenta evidências de desnutrição no momento do
início da doença. O comprometimento do estado nutricional surgirá durante a
fase aguda ou de recuperaçao da doença.
Por ser
uma patologia rara, grave, de evolução muito rápida, a literatura tem poucos
ensaios clínicos, qualquer que seja o tipo de ensaio, incluindo aqueles focados
nas intervenções nutricionais.
As
intervenções terapêuticas atualmente recomendadas estão, portanto, baseadas
principalmente na observação clínica dos pacientes portadores de ALF ou obtidas
por extrapolação de outras doenças críticas.
Apesar
desta falta de conhecimentos, nos últimos anos observou-se melhora na evolução
dos pacientes, atestando a eficácia das abordagens terapêuticas que vêm sendo
adotadas.
Recomendações
Recomendação 6 e 7
Nos
pacientes portadores da ALF e
desnutrição, a nutrição enteral (NE)
e/ou a nutrição parenteral (NP) deve ser iniciada sem demora, conduta igual à dos demais pacientes gravemente
doentes.
Os pacientes portadores da ALF, sem desnutrição concomitante, devem receber
terapia nutricional (preferencialmente NE)
quando houcer previsão de que ficarão sem alimentação oral por 5 a 7
dias, como é preconizado para os demais pacientes portadores de doenças agudas
graves.
GR: GPP Cons: 96%
Recomendação 8
Nos
portadores de ALH hiperaguda, com encefalopatia hepática (HE), e níveis
elevados de amônia arterial, que estão em risco de edema cerebral, a oferta
proteica da NE deverá ser suspensa durante 24-48 horas, até que a
hiper-amoniemia esteja controlada.
Ao
retornar a oferta de proteínas na NE, há necessidade de acompanhar o nível de
amônia arterial de modo a impedir que aconteçam elevações de seus níveis.
GR: GPP Cons: 90%
Recomendação 9, 10, 11, 12, 13, 14
Os
pacientes portadores de ALF com EH leve, poderão receber alimentação por via
oral desde que a deglutição e os reflexos de tosse estejam preservados.
GR: GPP Cons: 100%
Os
pacientes portadores de ALF com EH leve,
devem receber suplementos nutricionais orais a partir do momento em que a
dieta alimentar não consiga atender suas necessidades nutricionais.
GR: GPP Cons: 85%
Os
pacientes portadores de ALF incapazes de receber nutrição por via oral, devem
receber NE através de sonda nasogástrica ou nasojejunal.
GR: GPP Cons: 100%
Nos pacientes portadores de ALF, independente do garu de encefalopatia, a
NE deve ser iniciada com baixas ofertas nutricionais.
GR: GPP Cons: 80%
Nos pacientes portadores de ALF, a NP deve ser utilizada como segunda
alternativa de tratamento, e usada nos pacientes em que a NE oral ou por sonda,
foi incapaz de atender suas necessidades nutricionais.
GR: GPP Cons: 90%
Nos
pacientes portadores de ALF a NE pode ser realizada usando deitas enterais
padrão, visto não haver dados suficientes mostrando o valor das dietas enterais
com formulação especial, destinadas a doenças específicas.
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