Medicação pela SNE-Regras gerais

Nos pacientes em uso de nutrição enteral (NE) por sonda, é muito frequente a prescrição e administração de medicamentos através a sonda. Este procedimento nem sempre é isento de complicações. Muitas vezes, a administração de medicamentos pela SNE está sujeita a erros ou perdas no processo de trituração, e diluição podendo resultar em obstrução da sonda, contaminação da dieta/medicamento, alteração ou perda do efeito desejado do medicamento ou dos nutrientes. Estas intercorrências tem potencial de comprometer tanto a terapia nutricional quanto a terapia farmacológica.

Diante destes fatos o “Blog” inicia hoje uma série de postagens contendo as recomendações referentes à administração de medicamentos pelas sondas de nutrição enteral.

A proposta é trazer uma lista de medicamentos, o mais completa possível, que contenha informações sobre a compatibilidade de cada um deles com a NE e as recomendações para sua correta administração através da sonda.

PARTE 1: Regras gerais para administração de medicamentos através de sondas de alimentação.

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• A sonda deve ser cuidadosamente lavada com 15 a 30 ml de água, antes (para verificar a permeabilidade da sonda) e após cada administração do medicamento (para evitar que as partículas da droga grudem nela e posteriormente causem obstrução).

• Ao administrar mais de um medicamento, a sonda deve ser lavada com de água entre cada administração.

• As quantidades de água utilizadas em todo processo de administração  devem ser registradas no balanço hídrico do paciente,  principalmente em pacientes com restrição hídrica e recebendo múltiplas drogas.

• Os medicamentos devem ser administrados imediatamente após a sua preparação (trituração e / ou dissolução).

• No caso de comprimidos de libertação imediata que se desintegram facilmente, recomenda-se que sejam preparados dentro da mesma seringa que será usada para a administração, para evitar perdas do princípio ativo.

• No caso de mais de um medicamento ser administrado, cada um deve ser administrado separadamente. 
• Nunca administrar vários medicamentos ao mesmo tempo.

• Se no tratamento do paciente houver drogas em formas líquidas e sólidas, administre primeiro as formas farmacêuticas líquidas e na ordem de menor para a maior viscosidade no sentido de evitar a obstrução da sonda.

• Nunca adicione o medicamento diretamente no frasco da NE. 
• Este procedimento pode produzir uma contaminação microbiológica da NE ou levar à obstrução da sonda pela coagulação das proteínas ou formação de grumos na dieta.

• Certifique-se do tipo de acesso ao tubo digestivo que está sendo usado: Se é gastrostomia, sonda enteral no estômago, sonda enteral pós pilórica ou jejunostomia.

• No caso de medicamentos de ação local no interior do TGI, faça uma correlação entre o local onde o medicamento deve agir com a posição da extremidade distal da sonda. 
• Ex:  Sucralfato ou antiácidos que neutralizem a acidez gástrica não devem ser administrados por jejunostomia ou por sonda pós-pilórica porque seu local de ação é o estômago.

• Procure saber  o local do tubo digestivo em que o medicamento é absorvido e se ele pode ser administrado com ou sem alimentos.
• Se as informações sobre o local de absorção do medicamento  não estiverem disponíveis considere que a maioria das drogas é absorvida no duodeno.
• Verifique se a extremidade da sonda está localizada proximal à área de absorção do medicamento.

• Sempre que possível devem ser usadas as formas farmacêuticas liquidas (soluções ou suspensões).
• Formas farmacêuticas liquidas com osmolaridade superior a 500-600 mOsm / l devem ser evitados ou  o medicamento deve ser diluído  em volumes maiores de água.

• Em alguns casos, usar fórmulas pediátricas (geralmente líquidas), formulações extemporâneas  ou substituir a substância ativa por outra disponível em forma líquida

• Xaropes com pH < 4,0 ou com pH > 10  devem ser evitados pois tem a capacidade de promover aglutinação das proteínas no interior da sonda causando entupimento.

• Quando uma forma farmacêutica sólida tiver que ser usada, primeiro verifique se ela pode ser esmagada ou se é uma cápsula que possa ser aberta.

• O pó obtido após a trituração deve ser dissolvido em pelo menos 15-20 ml de água para favorecer a absorção e evitar obstrução da sonda,.

• Verifique se há compatibilidade em administrar o medicamento junto com a  administração da NE.
• Em caso de dúvida, administre-o com o estômago vazio (1 hora  antes da NE ou duas horas depois de interromper a NE), sempre que possível.
• Quando o paciente recebe NE intermitente, recomenda-se aproveitar os intervalos em que o paciente não o recebe NE para administrar os medicamentos, tomando o cuidado de  lavar bem a sonda antes e após a administração

• Drogas de margem terapêutica estreita precisam cuidados especiais:
• Se o paciente tiver acesso venoso e  o medicamento com margem terapêutica estreita  estiver disponível em uma forma injetável, ele será alterado para parenteral.
• Se não há acesso venoso e / ou o medicamento não está disponível na forma injetável, suspenda a NE 1 hora antes e 1 hora após a administração da medicação com margem terapêutica estreita.
• Se a NE não puder ser parada, a dose oral deverá ser reavaliada e ajustada pela quantidade que se espera seja perdida devido à interação com a dieta enteral.
• Níveis de drogas de margem terapêutica estreita devem ser monitorados sempre que possível ( Ex: Anticonvulsivantes, Lítio)

Conceitos em nutrição clínica

CONCEITOS E TERMINOLOGIAS  USADAS EM NUTRIÇÃO CLÍNICA.

ESPEN Guidelines 2017

Este guideline destina-se a alcançar um consenso a respeito dos principais conceitos e às terminologias relacionados aos procedimentos nutricionais.

A íntegra do guideline pode ser acessada aqui: .Guideline completo

Nutrição Clínica

A nutrição clínica é a disciplina que lida com a prevenção, diagnóstico e manejo das alterações nutricionais e metabólicas que guardam relação com as  doenças agudas, crônicas e as condições provocadas pela falta ou excesso de energia e/ou nutrientes.

Qualquer atuação envolvendo a nutrição, visando à prevenção ou cura dos pacientes individuais, é  caracterizada como nutrição clínica.

Inter-relações:

Desnutrição / subnutrição, excesso de peso, obesidade, anormalidades de micronutrientes e síndrome de realimentação são desordens nutricionais claras, enquanto sarcopenia e fragilidade são condições relacionadas ao estado nutricional, possuindo fisiopatologia múltipla e complexa.

A relação entre estas entidades está exposta no gráfico abaixo.

Alterações nutricionais e condições relacionadas
Desnutrição (Subnutrição)		Sarcopenia e Fragilidade		Sobrepeso e obesidade		Deficiência de micronutrientes		Síndrome de Realimentação

Definiçoes:

Desnutrição. Sinônimo: subnutrição

 A desnutrição é definida como “um estado resultante da falta de ingestão ou ingestão inadequada de nutrientes que provoca alterações  na composição corporal (diminuição da massa corporal livre de gordura e na massa celular corporal) , resultando em diminuição na função física e mental além de  piorar o prognóstico das doenças intercorrentes".

Os critérios para definição da desnutrição foram definidos através de consensos da ESPEN a da ASPEN

Critérios da ESPEN para diagnóstico da desnutrição:

Pré-requisito	Ser considerado como estando em risco nutricional por qualquer ferramenta validada de traigem nutricional.
+
Alternativa 1	IMC < 18,5
OU
Alternativa 2	Perda de peso (não intencional) > 10%  independente do tempo, ou perda de    > 5%   do peso corporal nos últimos 3 meses,
	+
	IMC < 20 kg se  menor de 70 anos de idade, ou < 22 se  maior de 70 anos de idade ou FFMI < 15 para mulheres  ou  FFMI < 17 para homens.

  

Critérios da ASPEN para diagnóstico da desnutrição

  

Preencher pelo menos 2 dos critérios abaixo relacionados Ingesta alimentar insuficiente em energia Perda de peso Perda de massa muscular Perda da gordura subcutânea Retenção localizada ou generalizada de líquido (que pode mascarar a perda de peso) Diminuição na força do aperto de mão

            Classificação da desnutrição

·         Desnutrição: o   Desnutrição relacionada à doença com processo inflamatório presente. §  Desnutrição relacionada à doença crônica, com inflamação: §  Desnutrição relacionada à doença aguda ou trauma o   Desnutrição relacionada à doença, sem processo inflamatório o   Desnutrição não acompanhada de doença

  DEFINIÇÕES:

  

Desnutrição relacionada à doença com inflamação presente

Desnutrição relacionada à doença com inflamação presente é um tipo específico de desnutrição causada pelo efeito da doença e da inflamação.

Este tipo de desnutrição é causado por uma doença associada a um processo inflamatório e é caracterizada pelo catabolismo provocado pela resposta inflamatória que por sua vez foi desencadeado pela doença de base.

A intensidade da resposta inflamatória desencadeada pela doença de base é que determina a intensidade do catabolismo, fazendo com que as manifestações clínicas da desnutrição se revelem mais cedo ou mais tarde ao longo da trajetória da doença.

A desnutrição relacionada à doença com inflamação presente se subdivide em 2 grupos:

• Desnutrição relaciona a doença orgânica crônica: Sinônimo Caquexia (geralmente o processo inflamatório é leve/moderado).

• Desnutrição relacionada à doença aguda ou a  trauma grave (o processo inflamatório é intenso)

Observações:

• Os critérios diagnósticos para a desnutrição secundária à doença crônica são os mesmos usados para o diagnóstico da desnutrição, acrescidos dos sinais devidos à doença orgânica com a presença de inflamação leve/moderada, evidenciada pelos níveis elevados de Proteína C reativa e/ou níveis reduzidos de albumina plasmática.

• No caso da desnutrição relacionada à doença aguda ou trauma grave, a grande atividade dos mediadores inflamatórios, os níveis elevados de corticosteroides, de catecolaminas, a resistência à insulina e ao hormônio do crescimento, em conjunto com imobilidade no leito e a ingesta alimentar insuficiente ou ausente, são os elementos responsáveis pelo consumo rápido e intenso das reservas orgânicas de nutrientes, provocando a desnutrição.

• Não há critérios objetivos bem definidos para o diagnóstico da desnutrição secundária à doença aguda ou ao trauma. No entanto o quadro clínico do paciente demonstra sinais evidentes de resposta inflamatória sistêmica exacerbada e um processo catabólico intenso, sendo possível concluir que as reservas orgânicas de nutrientes serão consumidas rapidamente.

Desnutrição secundária à doença, sem inflamação

Desnutrição secundária à doença, sem inflamação é uma forma de desnutrição desencadeada por uma doença sistêmica na qual a inflamação não está presente.

Exemplos: Disfagia orofaríngea, doenças neurológicas (doença de Parkinson, Esclerose lateral amiotrófica, AVE isquêmico, demência), doenças psiquiátricas etc. 

A idade avançada, por si só, pode contribuir para o aparecimento da desnutrição sem inflamação, em função da presença da anorexia, isolamento etc.

Os critérios diagnósticos para a desnutrição secundária à doença sem inflamação, são os mesmos utilizados para identificar a desnutrição, combinados com as evidências da doença de base mas sem evidências bioquímicas do processo inflamatório.

Desnutrição na ausência de doença (Desnutrição primária).

Desnutrição na ausência de doença (Desnutrição primária). É o tipo de desnutrição encontrado em áreas de grande subdesenvolvimento. 

A escassez de alimentos é a principal causa deste tipo de desnutrição.

A causa etiológica é uma ingesta alimentar incapaz de atender às necessidades nutricionais do organismo.

Sarcopenia

Sarcopenia é uma síndrome caracterizada por perda progressiva e generalizada da função, da força e da massa muscular esquelética, e como consequência, aumentando o risco de efeitos adversos tais como limitações nas capacidades físicas, piora na qualidade de vida e morte.

As recomendações da ESPEN para o diagnóstico da sarcopenia são as mesmas elaboradas pelo grupo europeu de estudo de sarcopenia em pessoas idosas e indicam os meios para caracterizar a perda de massa muscular, da força e/ou da função.

• A avaliação da massa muscular pode ser feita por qualquer técnica reconhecidamente válida, podendo ser a absorcimetria de Rx de dupla energia, (DEXA) bioimpedância elétrica, ou pela tomografia computadorizada. Usando a DEXA, a redução na massa muscular pode ser caracterizada quando se encontra um índice de massa muscular apendicular < 7,26 kg/m2 para homens e < 5,5 kg/m2 para mulheres. (O índice de massa muscular apendicular é obtido dividindo-se a massa muscular apendicular pelo quadrado da altura.)

• A diminuição da função muscular pode ser medida pela redução na velocidade da marcha (caminhada) ou pelo teste de sentar- levantar da cadeira. Os valores de corte para a velocidade da marcha são: < 0,8 m/s ou < 1,0 m/s.( mulheres e homens).

• A redução na força muscular pode ser avaliada pela força do aperto de mão. Os pontos de corte sugeridos são: < 20 kg para as mulheres e < 30 kg para os homens

Fragilidade

A fragilidade caracteriza-se pela presença de vulnerabilidade e baixa resistência do idoso, devidas ao declínio das reservas funcionais dos principais sistemas orgânicos. Como consequência há menor capacidade de enfrentar e vencer as situações de estresse tais como traumas ou doenças orgânicas, gerando incapacidade e dependência.

A fragilidade pode ser caracterizada quando estão presentes 3 ou mais dos seguintes critérios:

• Perda de peso involuntária
• Exaustão (cansaço)
• Fraqueza (Diminuição na força do aperto de mão)
• Lentidão (Ex: lentidão na marcha)
• Pouca atividade física

O conceito de fragilidade deve ser estendido para além das características físicas e englobar fatores psicológicos e sociais, tais como estado cognitivo, condição social e outros fatores relacionados ao ambiente em que o idoso vive.

Sobrepeso e obesidade

Sobrepeso e obesidade são caracterizados pelo acúmulo excessivo de gordura corporal e como consequência provocar danos à saúde.

A classificação do sobrepeso/obesidade baseia-se no IMC:

• Sobrepeso: IMC =  25 – 30
• Obesidade grau I: IMC > 30  e < 35
• Obesidade grau II: IMC > 35  e < 40
• Obesidade grau III: IMC ≥ 40

Obs: O método mais preciso para caracterizar a obesidade é a medida da composição corporal pela DEXA

Obesidade central: ( obesidade abdominal, obesidade visceral ou obesidade androide).

Caracteriza-se pelo acúmulo de gordura no abdômen, e clinicamente pode ser identificada pelo perímetro abdominal (medido na metade da distância entre a última costela e a crista ilíaca).

Os valores de corte são:

• Consenso Europeu: Homens 94 cm Mulheres 80 cm
• Consenso Americano: Homens 104 cm Mulheres 88 cm

A obesidade central traz consigo maior risco de doenças cardiovasculares e metabólicas, incluindo aumento na resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias e hipertensão arterial. Esta associação é mais nítida nos pacientes portadores de obesidade grau I (IMC < 35) como também naqueles classificados como portadores de sobrepeso.

Obesidade sarcopênica

Definida como sendo a combinação de obesidade com sarcopenia, que ocorre por exemplo nos indivíduos de idade avançada, nos portadores de diabetes tipo 2, DPOC, nos obesos portadores de doenças neoplásicas ou após transplante de órgãos, podendo aparecer em qualquer idade.

Os mecanismos responsáveis pela obesidade sarcopênica incluem a presença de processo inflamatório e/ou catabolismo muscular provocado pela inatividade.

Atualmente não há outros critérios definidos para caracterizar a obesidade sarcopênica além dos existentes para diagnóstico da obesidade e da sarcopenia separadamente

Nutrição em cirurgia

Guidelines ESPEN 2017

TERAPIA NUTRICIONAL EM CIRURGIA

Cada tópico abordado no “guideline” foi transcrito e está seguido do grau de recomendação (resumido na tabela abaixo) e do grau de consenso (Cons), em percentagem, entre os autores.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O texto completo do Guideline está disponível em: Clinical nutrition  in suegery

OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL:

Os objetivos da terapia nutricional peri-operatória são:

• Colocar os cuidados nutricionais como parte integrante do atendimento ao paciente, para evitar longos períodos de jejum pré-operatório e o início da alimentação oral o mais cedo possível após a cirurgia.
• Iniciar a terapia nutricional precocemente, assim que fique caracterizado que o paciente está em risco nutricional. Realizar o controle metabólico do paciente, incluindo o controle da glicemia e esforços para redução dos fatores que exacerbam o catabolismo relacionado ao estresse e/ou prejudiquem a função gastrointestinal.
• Minimizar o tempo de uso de agentes para sedação e/ou paralisia muscular no período pós-operatório
• Estimular a mobilização precoce do paciente para facilitar a síntese proteica e preservar a função muscular.

 Recomendações:

Na maioria dos pacientes é desenecessário iniciar o jejum pré-operatório a partir da meia-noite.

Pacientes considerados como sem risco de bronco-aspiração, devem receber líquidos claros até duas horas antes anestesia.

A ingestão de sólidos é permitida até seis horas antes da anestesia.

OBS: Estão excluidos os pacientes portadores de estenose/obstrução esofageana ou qualquer dificuldade de esvaziamento gástrico.

GR = A   Cons = 97%

A fim de reduzir o desconforto peri-operatório, incluindo a ansiedade, deve-se administrar carboidratos no período pré-operatório, em 2 momentos: na noite anterior à cirurgia e 2 horas antes da anestesia.

Nos pacientes que serão submetidos à cirurgias de grande porte, a administração de carboidratos no pré-opertório deve ser considerada, visto ser ela capaz de encurtar o tempo de internação e  diminuir a resistência à insulina no pós-operatório

GR = A/B   Cons = 100%

Recomenda-se que esta orientação para ingestão oral no pré-operatório, seja adaptada de acordo com a tolerância individual e o tipo de cirurgia a ser realizada, com especial cuidado para pacientes idosos.

Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% acordo)

Na maioria dos pacientes a ingestão oral, incluindo líquidos claros, deve ser iniciada poucas horas após o término da cirurgia.

GR = A   Cons = 100%

Recomenda-se avaliar o estado nutricional antes e depois das cirurgias de grande porte.

GR = GPP   Cons = 100%

A terapia nutricional peri-operatória é indicada em pacientes com desnutrição e naqueles portadores de  risco nutricional.

A terapia nutricional peri-operatoria também deve ser iniciada caso haja previsão de o paciente permanecer, no pós-operatório, sem se alimentar por mais de 5 dias.

A terapia nutricional deve ser inicida nos pacientes com baixa ingestão oral e que não conseguem ingerir mais do que 50% de suas necessidades nutricionais, por mais de sete dias.

Nas situações descritas acima,  recomenda-se iniciar terapia nutricional (preferencialmente pela via enteral) sem demora.

GR = GPP   Cons = 92%

Se a ingesta oral e a NE não atingirem pelo menos 50% das necessidades nutricionais do paciente por mais de 7 dias, recomenda-se associar a NP.

Nos casos em que há necessidade de realizar a terapia nutricional e houver contraindicação para realização da nutrição enteral,. (Ex: Obstrução intestinal), a NP deve ser iniciada logo que possível.

GR = GPP   Cons = 100%

Para a administração de NP, deve-se preferir o sistema  3 em 1 em vez de usar um sistema de múltiplos frascos.

GR = B   Cons = 100%

A suplementação com glutamina parenteral pode ser considerada em pacientes que a nutrição por via entérica não é possível e, portanto, necessitam de NP exclusiva.

GR = B   Cons = 76%

Atualmente não é possivel fazer uma recomendação clara em relação à suplementação ORAL de glutamina .

Atualmente não é possivel fazer uma recomendação clara em relação à suplementação ORAL ou PARENTERAL de arginina como substrato único.

Nos pacientes em que não é possivel a realização de NE, a NP deve ser iniciada, considerando-se a inclusão de ácidos graxos omega-3.

GR = B   Cons = 65%

Na terapia nutricional peri ou pós-operatória dos pacientes desnutridos, submetidos a cirurgias de grande porte para tratamento de câncer, deve ser usada fórmula enriquecida com imunonutrientes (arginina, ácidos graxos ômega-3, ribonucleotídeos)

GR = B   Cons = 89%

Nos pacientes a serem submetidos à cirurgias de grande porte, para tratamento de câncer abdominal, a administração pré, peri ou pós-operatório de suplementos nutricionais (SNO) ( 250 ml 3 vezes/dia)  enriquecida com substratos imunomoduladores (arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos) por cinco a sete dias, reduz a morbidade pós-operatória e o tempo de permanência no hospital.

Os pacientes desnutridos, são os mais beneficiados com esta conduta.

Pacientes que apresentam elevado risco nutricional, devem receber terapia nutricional por um periodo de 7 a 14 dias, antes da cirurgia de grande porte , mesmo que a cirurgia (incluindo as para o tratamento do cancer) precise ser adiada.

Sempre que possível, a via oral / enteral deve ser a preferida

GR = A   Cons = 95%

Independente do estado nutricional, recomenda-se o uso de SNO no periodo pré-operatório nos casos dos pacientes que não conseguem atingir suas necessidades nutricionais com a ingestão das refeições habituais.

GR = GPP   Cons = 96%

No pré-operatório, os SNO devem ser administrados a todos os pacientes desnutridos portadores de câncer e naqueles considerados como sendo de alto risco cirúrgico, candidatos  à cirurgias no abdomen.

Um grupo especial de pacientes de alto risco são os idososos idosos portadores de  sarcopenia.

GR = A   Cons = 97%

Os SNO enriquecidos com imunomoduladores (arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos) devem ser os escolhidos para administração no pré-operatório (durante 5 a 7 dias).

GR = GPP   Cons = 94%

Os SNO devem  preferencialmente ser administrada antes da admissão hospitalar, para evitar hospitalização prolongada e diminuir o risco de infecções.

GR = GPP   Cons = 91%

O início precoce da alimentação por sonda no pós operatório (dentro de 24 horas) está indicada nos pacientes nos quais a nutrição oral precoce não pode ser iniciada, e naqueles em que a ingestão oral provavelmente será inadequado (<50% das necessidade) por mais de 7 dias.

Os grupos de maior risco são:

Pacientes submetidos à cirurgias de cabeça e pescoço ou gastrointestinal para câncer

Pacientes com trauma grave, incluindo lesão cerebral

Pacientes com desnutrição evidente no momento da cirurgia

GR = A/GPP   Cons = 97%

Se for indicada a alimentação por sonda, esta deve ser iniciada no prazo de 24 h após cirurgia.

GR = A   Cons = 91%

Na maioria dos pacientes, a formulação indicada para a NE é a dieta enteral padrão, com proteína inteira.

Por razões técnicas, (como a obstrução da sonda e o risco de infecção) não se recomenda o uso de dietas manipuladas ( artesanais) .

GR = GPP   Cons = 94%

Deve-se considerar a colocação de uma sonda nasojejunal (NJ) ou jejunostomia cirúrgica (NCJ) em todos os pacientes submetidos à cirurgia  gastrointestinal ou  pancreática, que sejam candidatos à NE no pós-operatório, principal-mente se forem desnutridos.

GR = B   Cons = 95%

Recomenda-se iniciar a NE por sonda usando uma velocidade baixa, (máx. 20 ml / h) aumentando a velocidade com cuidado e respeitando as características de cada caso, devido às limitações na tolerância gastro-intestinal. O tempo para alcançar a oferta nutricional plena varia muito , podendo alcançar  cinco a sete dias.

GR = GPP   Cons = 85%

Se for necessário realizar a NE por mais de 4 semanas (Ex: trauma de crânio grave) recomenda-se  a realização de gastostomia .

GR = GPP   Cons = 94%

Recomenda-se a reavaliação regular do estado nutricional durante a permanência no hospital e, nos pacientes que receberam terapia nutricional no período peri-operatorio e ainda não conseguem cobrir adequadamente as suas necessidades nutricionais  através da via oral no pós-operatório, pode ser  necessário a continuação da terapia nutricional após a alta hospitalar.

GR = GPP   Cons = 97%

Sendo a desnutrição um dos principais fatores que influenciam o resultado após um transplante de órgãos, recomenda-se o monitoramento do estado nutricional durante o acompanhamento dos pacientes que estão na lista de espera para o transplante e se necessário iniciar SNO.

GR = GPP   Cons = 100%

Nos transplantes de órgãos, a recomendações da terapia nutricional para os receptores e os doadores vivos são iguais às descritas para pacientes submetidos às cirurgias abdominais de grande porte.

GR = GPP   Cons = 97%

Após transplante de coração, pulmão, fígado, pâncreas e rim, recomenda-se o início da alimentação oral ou da nutrição enteral dentro de 24 h após o término da cirurgia.

GR = GPP   Cons = 100%

Mesmo após o transplante do intestino delgado, a nutrição enteral pode ser iniciada cedo, mas deve ser progredida com muito cuidado durante a primeira semana.

GR = GPP   Cons = 93%

Se necessário, a NE deve ser combinada com a NP nos transplantados.

Recomenda-se o acompanhamento nutricional de longo prazo e aconselhamento dietético especializado para todos os pacientes submetidos a transplantes.

GR = GPP   Cons = 100%

Após a cirurgia bariátrica, a alimentação oral precoce pode ser realizada.

GR = A   Cons = 100%

Nas cirurgia bariátricas evoluindo sem complicações, a nutrição parenteral não é necessária.

GR = 0   Cons = 100%

Na cirugia braiátrica com coplicação que necessite de relaparatomia, deve-se  considerar a colocação de sonda nasojejunal ou jejunostomia.

GR = 0   Cons = 87%

Recomendações adicionais para cirurgias bariátricas são idênticas aquelas estabelecidas para pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte .

GR = 0   Cons = 94%