Feliz Natal

Lançamento de livro

Guia para Prescrição e Administração 

de Medicamentos por Sondas Enterais

Autor: Pedro Paulo Guerra

Este livro, lançado durante o congresso da BRASPEN  2019 em Foz do Iguaçu, é o resultado de uma extensa pesquisa bibliográfica referente à administração de medicamentos por sondas de nutrição enteral.

Está dividido em 02 partes:
Sua primeira metade contém informações sobre a forma de apresentação dos medicamentos usados por via oral no Brasil; suas técnicas de preparo para serem administrados pela sonda de nutrição enteral; procedimentos recomendados para manuseio de medicamentos que trazem risco ocupacional; técnicas de administração pela sonda; causas de obstrução da sonda e seus mecanismos; procedimentos capazes de evitar a obstrução das sondas e recursos disponíveis para desobstrução.

Disponível na Editora Rubio

Em sua segunda metade, é apresentada uma lista com 700 medicamentos disponíveis no mercado brasileiro, fruto da compilação de diversas fontes bibliográficas, contemplando as formas farmacêuticas disponíveis comercialmente, indicando a possibilidade ou não de o medicamento ser administrado através da sonda, o modo de preparo do medicamento para administração, assim como o tempo de parada da nutrição enteral antes e após a administração do fármaco.
Os 700 medicamentos abordados no livro dão ao profissional ampla gama de escolha entre perfis farmacológicos e adequação ao uso da sonda para inúmeras patologias. Trata-se de uma obra essencial ao acompanhamento de pacientes críticos, daqueles portadores de doenças crônicas e mesmo com eventuais quadros agudos que impossibilitem a alimentação sem o uso da sonda enteral, mas exijam o uso concomitante de medicamentos, quadros comuns na prática clínica.

CLIQUE AQUI PARA ACESSAR O LIVRO NA EDITORA RUBIO

CONTEÚDO

Capítulo I: Nutrição enteral e administração de medicamentos  

• Medicamentos podem ser administrados pela sonda de NE    
• Formas de apresentação dos medicamentos usados por via oral        
• Preparo dos medicamentos para administração pela sonda
• Riscos ocupacionais no preparo dos medicamentos     
• Técnica de administração dos medicamentos pela sonda       
• Tipos de interações podem ocorrer entre os medicamentos e a NE   
• Tipos de obstrução que podem ocorrer na sonda para NE       
• Mecanismos responsáveis pelo entupimento da sonda            
• Elementos que contribuem para a obstrução das sondas        
• Procedimentos capazes de impedir a obstrução da sonda       
• Como proceder diante de uma sonda obstruída           
• Árvore de decisões para prescrição e administração de medicamentos através de sondas enterais           
• Bibliografia          

Capítulo II:    Lista dos medicamentos  com a indicação de como administrar por sonda

• Bibliografia

Obesidade sarcopênica

OBESIDADE SARCOPÊNICA: DADOS EPIDEMIOLÓGICOS, FISIOPATOLOGIA E PERPECTIVAS PARA TRATAMENTO.

Autores: Chrysi Koliaki, Stavros Liatis, Maria Dalamaga, Alexander Kokkinos

Current Obesity Reports (https://doi.org/10.1007/s13679-019-00359-9)  Publicado on-line 25/10/2019

O texto a seguir apresenta os tópicos discutidos no artigo, seguido de um resumo do conteúdo de cada tópico.

Introdução: Pontos de destaque:

▫       Os adultos com mais de 65 anos constituem 13% da população global

▫       Este número está crescendo rapidamente.

▫       O processo de envelhecimento é acompanhado de diminuição progressiva e generalizada da massa e da força muscular (sarcopenia)

▫       O número de obesos na população idosa está também crescendo, como resultado de uma vida sedentária e uma dieta inadequada.

▫       A confluência desta duas patologias (obesidade e sarcopenia) no mesmo indivíduo resulta no fenótipo denominado obesidade sarcopênica. (OS)

▫       Os principais mecanismos envolvidos na patogenia da sarcopenia são: alterações hormonais devidas à idade, balanço energético positivo, processo inflamatório crônico de baixa intensidade e resistência à insulina.

Definições:

      Sarcopenia:

▫       EWGSOP 2019: (Grupo europeu de estudos em sarcopenia em idosos)

o    Sarcopenia possível = Diminuição da força muscular

o    Sarcopenia confirmada = Diminuição da força + diminuição da massa muscular

o    Sarcopenia grave: Diminuição da força + diminuição da massa muscular + diminuição da função

▫       IWGS (Grupo internacional de estudos em sarcopenia)

o    Sarcopenia = Diminuição da massa muscular + diminuição da função (velocidade de marcha < 1 m/s)

▫       FNIH (Fundação Instituto Nacional de Saúde - Projeto sarcopenia)

o    Sarcopenia = Baixa massa muscular + diminuição da força muscular + diminuição da performace.

▫       Métodos disponíveis para a medida da massa muscular:

o    Medida da massa muscular apendicular: Soma das massas musculares dos membros superiores e membros inferiores.

o    Índice de massa muscular apendicular: Massa muscular apendicular/ quadrado da altura

o    Massa muscular apendicular em relação ao IMC.

o    Massa muscular apendicular em relação à “massa gorda”

▫       Métodos de medida da força muscular:

o    Força do aperto de mão (Força de preensão palmar)

o    Força de extensão do joelho

Obesidade:

▫       Métodos de avaliação:

o    IMC

o    Medida da gordura corporal por DXA ou BIA

o    Medida da circunferência da cintura e medida da gordura visceral pela CT

▫       Pontos de corte para obesidade

o    IMC ≥ 30

o    Massa corporal gorda ≥ 27-28% para homens

o    Massa corporal gorda ≥ 35-38 ou 40% para mulheres

o    Aumento da circunferência abdominal: (> 88 para mulheres e > 102 para homens.)

Prevalência da OS:  Entre 5 a 10% dos idosos, considerando-se uma média dos estudos publicados.

▫       Igual entre homens e mulheres

▫       Menos elevada entre os negros

▫       Mais elevada entre os com idade > 80 anos.

Mecanismos envolvidos na fisiopatologia da OS:

                Os principais mecanismos são:

▫       Mudanças na composição corporal devidas à idade

▫       Alterações hormonais

▫       Citocinas pró-inflamatórias produzidas no tecido adiposo

▫       Deposição intracelular de lipídios nas células musculares provocando entre outras alterações disfunção das mitocôndrias.

Obesidade sarcopênica ou obeso sarcopênico?

▫       Há uma associação bilateral entre sarcopenia e obesidade na gênese da obesidade sarcopênica uma vez que a diminuição da massa muscular encontrada na sarcopenia reduz o gasto energético basal que por sua vez, ajudaria no ganho de peso através do acumulo de gordura.

▫       A obesidade pode provocar o desenvolvimento e a progressão da sarcopenia por vários mecanismos visto que o tecido adiposo e o tecido muscular estão fortemente interligados (citocinas e adipocinas provenientes do tecido adiposo produzem efeitos adversos no tecido muscular tais como resistência à insulina, diminuição da oxidação de lipídios, e deposição intracelular de lipídios.)

▫       Para ressaltar a influência da obesidade na fisiopatologia da OS, alguns autores sugerem mudar a denominação para obeso sarcopênico.

Consequências da OS para a saúde do indivíduo.

A obesidade sarcopênica está relacionada a:

▫       Limitações na mobilidade

▫       Diminuição da capacidade física

▫       Aumento na resistência à insulina

▫       Dislipidemia

▫       Hipertensão

▫       Diabetes tipo 2

▫       Maior risco de fraturas

▫       Depressão

▫       Piora na qualidade de vida

Opções de tratamento da obesidade sarcopênica.

               As intervenções que devem ser implantadas em conjunto são:

Restrição calórica e atividade física.

▫       Recomendações referentes à restrição calórica

o    Restrição calórica moderada: diminuir 200 a 750 kcal/dia

o    Ingerir proteína de alto valor biológico (proteína animal)

o    Oferta proteica de 1-2 g/kg/dia (ou mais em situações especiais)

o    Oferta de aminoácidos essenciais com elevada proporção de leucina

o    Recomendar o consumo fracionado da cota proteica (a cada 3-4 h) em substituição a ingestão de proteína nas 2 refeições diárias.

o    Suplementação de cálcio e de vitamina D

▫       Recomendações para a atividade física;

o    Todos idosos devem realizar 150 min/semana de atividade física aeróbica, de intensidade moderada a intensa, combinada com sessões de treino focadas na força, flexibilidade e equilíbrio.

o    Alternativas: Yoga, Tai chi, hidroginástica: ainda não há estudos validando a eficácia destas alternativas  nos idosos com sarcopenia.

Opções de tratamento medicamentoso:

            Testosterona: embora tenha a capacidade de aumentar a massa muscular em homens portadores de hipogonadismo, as sociedades endócrinas e as de obesidade, não recomendam o uso da testosterona pata tratamento da OS.

Moduladores seletivos dos receptores androgênicos: devido a sua segurança no uso, teoricamente seriam benéficos no tratamento da OS.

Inibidores da miostatina: parecem ser o futuro do tratamento

Terapia com aparelhos de vibrações de corpo inteiro (Plataformas vibratórias): Parecem ser benéficas

Tutorial sobre diarreia

Tutorial sobre diarreia durante a NE: Um guia passo a passo

Autores: Pitta MR, Campos FM, Monteiro AG, Cunha AGF, Porto JD, Gomes RR.

Instituto Brasiliense de Nutrologia (IBRANUTRO), Brasília, Brasil.

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019 Aug 11. [Epub ahead of print]

Neste artigo, após uma introdução com a definição e a frequência com que a diarreia ocorre durante a NE, os autores fazem uma revisão detalhada sobre os elementos que podem estar envolvidos na diarreia durante a nutrição enteral.

A seguir trazemos um resumo dos tópicos abordados no artigo.

Definição: diarreia é um aumento anormal na frequência das evacuações com diminuição na consistência das fezes, caracterizados por mais de 3-5 evacuações/dia ou mais de 750 ml de fezes eliminadas ao dia.

Frequência da diarreia: ocorre em creca de 14 a 21% dos pacientes em UTI

Mecanismos causadores de diarreia:

a.    Diarreia osmótica

b.    Diarreia secretória

c.    Diarreia exsudativa

d.    Diarreia por aumento motilidade

Revisão dos elementos que podem estar envolvidos na diarreia.

1.    Nutrição enteral:

A NE como responsável pela diarreia é pouco frequente e só deve ser questionada após a exclusão de todas as outras causa.

A NE contendo a proteína completamente hidrolisada (NE elementar) geralmente é usada quando a diarreia é devida à má-absorção.

A literatura não recomenda o uso de NE pobre em gorduras como forma de reduzir os episódios de diarreia durante a NE, embora, em teoria, uma grande carga de lipídios em uma refeição pode funcionar como um “gatilho” para a diarreia.

As formulações de NE contendo TCM e óleo de peixe são geralmente mais bem toleradas pela maior facilidade na absorção do TCM e pela influência que o óleo de peixe exerce no processo inflamatório.

As dietas enterais com restrição de lactose, frutose e/ou sacarose devem ser consideradas nos casos em que a diarreia surge durante o uso de antibióticos.

A osmolaridade da dieta, por si só não afetaria a frequência ou duração da diarreia.

O uso de dietas com osmolaridade alta em pacientes com hipoalbuminemia pode criar um cenário favorável ao surgimento da diarreia.

2.    FODMAPS: 

Embora não haja consenso, alguns trabalhos apontam que as dietas com baixas quantidades de FODMAPS estão associadas a menos episódios de diarreia.

3.    Fibras:

Na ausência de instabilidade hemodinâmica, as dietas contendo 10-20 g de fibras /dia (fibras solúveis ou um mix de fibras) são benéficas no que se refere à prevenção e/ou melhora da diarreia.

4.    Probióticos:

O uso dos probióticos no tratamento da diarreia é indicado nos pacientes com diarreia causada pelo uso de antibióticos e na diarreia causada pelo Clostridium difficile, desde que o paciente seja imuno-competente.

5.    Glutamina:

Os trabalhos atuais indicam que, em função dos efeitos benéficos da glutamina na mucosa intestinal, seu uso deve ser considerado no tratamento da diarreia que ocorra nos pacientes que não estejam em ventilação mecânica, não apresentem falência de múltiplos órgãos e não sejam portadores de neoplasia.

6.    Velocidade de administração da NE:

Velocidades excessivas na administração da NE podem ser as responsáveis pela diarreia.

7.    Localização da sonda.

O estomago tolera dietas com osmolaridade alta e o jejuno só deve receber dietas isotônicas ou hipotônicas.

8.    Contaminação da dieta:

A contaminação bacteriana da dieta enteral é uma causa rara de diarreia.

As tabelas a seguir resumem o que foi exposto no artigo sobre as causas da diarreia, os medicamentos causadores de diarreia, as drogas disponíveis para o manejo da diarreia, a classificação da gravidade da colite pseudomembranosa e suas opções terapêuticas.

Tabela 1: Causas de diarreia:

Mecanismo	Causas
Intolerância	Lactose, sorbitol, frutose
Infeccioso	Vírus, bactérias, parasitas, outros
Insuf pancreática	Pancreatite crônica
Endócrino	Hiportireoidismo, diabetes, Zolinger-Elisson, doença de Addison
Tumores	Feocromocitoma do tubo digestivo
Má absorção	Intestino curto, doença inflamatória intestinal crônica, doença celíaca, proliferação bacteriana em delgado
Má absorção de sais biliares	Colestase, pós-colecistectomia
Intoxicações	Intoxicação por metais pesados
Fluxo sanguíneo	Má perfusão tecidual
Osmolaridade	Hipoalbuminemia

Tabela 2: Medicamentos que podem causar diarreia

Grupo	Medicamento
Antibióticos	Vancomicina, ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefexime, eritromicina, azitromicina, ciprofloxacina
Inibidores bomba	Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol
Bloqueadores H2	Ranitidina, famotidina, roxatidina
Procinéticos	Metoclopramida, Domperidona
Colinérgicos	Donezepil, rivastigmina, galantamina, betanecol,
Laxantes	Óleo de rícino, bisacodil, senna, lactulose, polietileno glicol, sorbitol, sulfato de magnésio
Antidepressivos	Fluoxetina, sertralina, escitalopram, citalopram, paroxetina
AINE	Diclofenaco, Ibuprofeno, Tenoxicam, celocoxib
Beta bloqueadores	Propranolol, bisoprolol
Hipoglicemiantes	Metformina, acarbose, glipizida
Outros	Zolpidem, betahistina, colchicina, digoxina, antiácidos contendo magnésio, suplementos de fósforo e de potássio, medicamentos contendo manitol, renelato de estrôncio

Tabela 3: Medicamentos para manejo da diarreia.

Medicamento	Dose
Loperamida	Dose inicial 4 mg seguidas de 2 mg após cada evacuação. Dose máxima 16 mg
Sulfato de codeína	15 – 60 mg 4/4 horas. Dose máxima 360 mg/dia
Rececadotril	100 mg de 6/6 horas. Dose máxima 400 mg/dia
Colestiramina	1-6 envelopes/dia.  Dose máxima 24 g/dia

Tabela 4: Gravidade da colite pseudomembranosa e tratamento

Gravidade	Características	Tratamento
Não severa	Leucócitos ≤15000 + creatinina ≤ 1,5	Vancomicina oral ou Fidaxomicina* ou Metronidazol
Severa	Leucócitos > 1500 +_creatinina > 1,5
Fulminante	Hipotensão, choque, íleo ou megacólon	Vancomicina VO ou retal + Metronidazol IV
Recorrente	Recorrência dos sintomas dentro de 8 semanas	Vancomicina oral ou Fidaxomicina* ou Metronidazol Opção 2: Vancomicina + Rifaximina** ou Fidaxomicina Opção3: Transplante fecal

OBS: * Fidaxomicina: Não comercializada no Brasil

** Rifaximina: Comercializada no Brasil com o nome  de Xifaxan.