Tutorial sobre diarreia

Tutorial sobre diarreia durante a NE: Um guia passo a passo

Autores: Pitta MR, Campos FM, Monteiro AG, Cunha AGF, Porto JD, Gomes RR.

Instituto Brasiliense de Nutrologia (IBRANUTRO), Brasília, Brasil.

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019 Aug 11. [Epub ahead of print]

Neste artigo, após uma introdução com a definição e a frequência com que a diarreia ocorre durante a NE, os autores fazem uma revisão detalhada sobre os elementos que podem estar envolvidos na diarreia durante a nutrição enteral.

A seguir trazemos um resumo dos tópicos abordados no artigo.

Definição: diarreia é um aumento anormal na frequência das evacuações com diminuição na consistência das fezes, caracterizados por mais de 3-5 evacuações/dia ou mais de 750 ml de fezes eliminadas ao dia.

Frequência da diarreia: ocorre em creca de 14 a 21% dos pacientes em UTI

Mecanismos causadores de diarreia:

a.    Diarreia osmótica

b.    Diarreia secretória

c.    Diarreia exsudativa

d.    Diarreia por aumento motilidade

Revisão dos elementos que podem estar envolvidos na diarreia.

1.    Nutrição enteral:

A NE como responsável pela diarreia é pouco frequente e só deve ser questionada após a exclusão de todas as outras causa.

A NE contendo a proteína completamente hidrolisada (NE elementar) geralmente é usada quando a diarreia é devida à má-absorção.

A literatura não recomenda o uso de NE pobre em gorduras como forma de reduzir os episódios de diarreia durante a NE, embora, em teoria, uma grande carga de lipídios em uma refeição pode funcionar como um “gatilho” para a diarreia.

As formulações de NE contendo TCM e óleo de peixe são geralmente mais bem toleradas pela maior facilidade na absorção do TCM e pela influência que o óleo de peixe exerce no processo inflamatório.

As dietas enterais com restrição de lactose, frutose e/ou sacarose devem ser consideradas nos casos em que a diarreia surge durante o uso de antibióticos.

A osmolaridade da dieta, por si só não afetaria a frequência ou duração da diarreia.

O uso de dietas com osmolaridade alta em pacientes com hipoalbuminemia pode criar um cenário favorável ao surgimento da diarreia.

2.    FODMAPS: 

Embora não haja consenso, alguns trabalhos apontam que as dietas com baixas quantidades de FODMAPS estão associadas a menos episódios de diarreia.

3.    Fibras:

Na ausência de instabilidade hemodinâmica, as dietas contendo 10-20 g de fibras /dia (fibras solúveis ou um mix de fibras) são benéficas no que se refere à prevenção e/ou melhora da diarreia.

4.    Probióticos:

O uso dos probióticos no tratamento da diarreia é indicado nos pacientes com diarreia causada pelo uso de antibióticos e na diarreia causada pelo Clostridium difficile, desde que o paciente seja imuno-competente.

5.    Glutamina:

Os trabalhos atuais indicam que, em função dos efeitos benéficos da glutamina na mucosa intestinal, seu uso deve ser considerado no tratamento da diarreia que ocorra nos pacientes que não estejam em ventilação mecânica, não apresentem falência de múltiplos órgãos e não sejam portadores de neoplasia.

6.    Velocidade de administração da NE:

Velocidades excessivas na administração da NE podem ser as responsáveis pela diarreia.

7.    Localização da sonda.

O estomago tolera dietas com osmolaridade alta e o jejuno só deve receber dietas isotônicas ou hipotônicas.

8.    Contaminação da dieta:

A contaminação bacteriana da dieta enteral é uma causa rara de diarreia.

As tabelas a seguir resumem o que foi exposto no artigo sobre as causas da diarreia, os medicamentos causadores de diarreia, as drogas disponíveis para o manejo da diarreia, a classificação da gravidade da colite pseudomembranosa e suas opções terapêuticas.

Tabela 1: Causas de diarreia:

Mecanismo	Causas
Intolerância	Lactose, sorbitol, frutose
Infeccioso	Vírus, bactérias, parasitas, outros
Insuf pancreática	Pancreatite crônica
Endócrino	Hiportireoidismo, diabetes, Zolinger-Elisson, doença de Addison
Tumores	Feocromocitoma do tubo digestivo
Má absorção	Intestino curto, doença inflamatória intestinal crônica, doença celíaca, proliferação bacteriana em delgado
Má absorção de sais biliares	Colestase, pós-colecistectomia
Intoxicações	Intoxicação por metais pesados
Fluxo sanguíneo	Má perfusão tecidual
Osmolaridade	Hipoalbuminemia

Tabela 2: Medicamentos que podem causar diarreia

Grupo	Medicamento
Antibióticos	Vancomicina, ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefexime, eritromicina, azitromicina, ciprofloxacina
Inibidores bomba	Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol
Bloqueadores H2	Ranitidina, famotidina, roxatidina
Procinéticos	Metoclopramida, Domperidona
Colinérgicos	Donezepil, rivastigmina, galantamina, betanecol,
Laxantes	Óleo de rícino, bisacodil, senna, lactulose, polietileno glicol, sorbitol, sulfato de magnésio
Antidepressivos	Fluoxetina, sertralina, escitalopram, citalopram, paroxetina
AINE	Diclofenaco, Ibuprofeno, Tenoxicam, celocoxib
Beta bloqueadores	Propranolol, bisoprolol
Hipoglicemiantes	Metformina, acarbose, glipizida
Outros	Zolpidem, betahistina, colchicina, digoxina, antiácidos contendo magnésio, suplementos de fósforo e de potássio, medicamentos contendo manitol, renelato de estrôncio

Tabela 3: Medicamentos para manejo da diarreia.

Medicamento	Dose
Loperamida	Dose inicial 4 mg seguidas de 2 mg após cada evacuação. Dose máxima 16 mg
Sulfato de codeína	15 – 60 mg 4/4 horas. Dose máxima 360 mg/dia
Rececadotril	100 mg de 6/6 horas. Dose máxima 400 mg/dia
Colestiramina	1-6 envelopes/dia.  Dose máxima 24 g/dia

Tabela 4: Gravidade da colite pseudomembranosa e tratamento

Gravidade	Características	Tratamento
Não severa	Leucócitos ≤15000 + creatinina ≤ 1,5	Vancomicina oral ou Fidaxomicina* ou Metronidazol
Severa	Leucócitos > 1500 +_creatinina > 1,5
Fulminante	Hipotensão, choque, íleo ou megacólon	Vancomicina VO ou retal + Metronidazol IV
Recorrente	Recorrência dos sintomas dentro de 8 semanas	Vancomicina oral ou Fidaxomicina* ou Metronidazol Opção 2: Vancomicina + Rifaximina** ou Fidaxomicina Opção3: Transplante fecal

OBS: * Fidaxomicina: Não comercializada no Brasil

** Rifaximina: Comercializada no Brasil com o nome  de Xifaxan.