Guidelines ESPEN - Doença hepática-2

Guidelines ESPEN 2019

Terapia Nutricional na doença hepática

Este guidelina, publicado em janeiro de 2019, é uma atualização do anterior e  visa traduzir evidências atuais relacionadas aos aspectos nutricionais e metabólicos dos pacientes adultos portadores de doença hepática.

São 85 recomendações referentes aos portadores de  insuficiência hepática aguda, esteato-hepatite alcoólica grave, doença hepática gordurosa não alcoólica, cirrose hepática, cirurgia e transplante hepático, e as lesões hepáticas associadas à nutrição diferentes da doença hepática gordurosa não alcoólioca.

Devido à extensão do guideline, este título foi subdividoco em várias partes.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O texto completo do Guideline está disponível em: https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-guideline-liver-disease-2019.pdf

Parte 2

ESTEATO-HEPATITE ALCOÓLICA (ASH)

Orientações gerais;

Lembrar que os pacientes portadores de esteato-hepatite alcoólica (ASH) frequentemente apresentam carências de vitaminas e de elementos traço, havendo portanto necessidade de avaliação e reposição.

Recomendações

Recomendação 15, 16:

 A terapia nutricional deve ser instituída em todos os pacientes portadores de esteato-hepatite alcoólica (ASH) que não conseguem atender suas necessidades nutricionais através da dieta alimentar, com o objetivo de melhorar a sobrevida, a taxa de infecção, os parâmetros de função hepática e a resolução da encefalopatia hepática (EH)

Nos pacientes descritos acima, deve-se iniciar o uso de suplementos nutricionais orais (SNO)

GR: B  Cons: 100%

Recomendação 17, 18

Os portadores de ASH, devem continuar recebendo nutrição por via oral, enquanto estiverem preservados os reflexos de deglutição e de tosse e suas necessidades nutricionais estejam sendo atendidas.

GR: GPP  Cons: 100%

Recomendação 18

A nutrição enteral (NE) deve ser iniciada, quando os pacientes portadores de ASH grave não conseguirem satisfazer suas necessidades nutricionais através da dieta alimentar + SNO, com o objetivo melhorara a sobrevida e diminuir as complicações infecciosas.

GR: B  Cons: 100%

Recomendação 19:

A nutrição parenteral (NP) deve ser iniciada imediatamente, em todos os pacientes portadores de ASH modera ou severa e desnutrição (moderada ou severa), nos quais a NE por via oral ou por sonda não conseguiu atender às necessidades nutricionais.

GR: GPP  Cons: 100%

Recomendação 20:

O início de NP deve ser considerado nos pacientes portadores de EH, que não estão com as vias aéreas protegidas, e que apresentam comprometimento dos reflexos de tosse e de deglutição ou nos quais a NE foi contraindicada ou impossível de ser realizada.

GR: GPP  Cons: 72%

Recomendação 21:

Os portadores de ASH devem receber dietas enterais ou SNO de formulação padrão, preferencialmente com densidade calórica ≥ 1,5 kcal/ml

GR: GPP  Cons: 92%

Recomendação 22:

Agua, eletrólitos, vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis e elementos traço devem ser fornecidos aos pacientes portadores de ASH desde o início da NP, com a finalidade de atender às necessidades e corrigir as deficiências.

GR: GPP  Cons: 100%

Recomendação 23:

O aporte nutricional de 35 kcal/kg/dia e a oferta proteica de 1,5 g/kg/dia deve ser adaptado a cada paciente individualmente, em função das necessidades de restrição de água, sódio, presença de diabetes, insuficiência renal ou outras comorbidades.

GR: GPP  Cons: 100%

Recomendação 24:

Os SNO devem ser a primeira escolha de prescrição para os pacientes portadores de ASH que não conseguem atingir suas necessidades nutricionais com a dieta alimentar.

GR: GPP  Cons: 100%

Recomendação 25:

A NE pode ser usada nos casos de ASH severa, com a finalidade de fornecer as necessidades de energia e proteína, visto que não aumenta o risco de EH

GR: 0 Cons: 92%

Recomendação 26:

A NE deve ser usada nos portadores de ASH grave porque:

A NE se mostrou tão eficaz quanto o uso de corticoides isoladamente

A NE está associada a maior sobrevida nas primeiras 4 semanas

A NE está associada a uma menor taxa de mortalidade no prazo de 1 ano.

GR: B Cons: 85%

Recomendação 27:

Os portadores de ASH severa, que estão recebendo NE por via oral ou por sonda e que necessitam de interrupção temporária da nutrição (incluindo jejum noturno), por mais de 12 hs devem:

            Receber glicose IV, 2-3 g/kg/dia

            Receber NP se o período de interrupção da NE for maior que 72 horas.

GR: GPP  Cons: 100%

Recomendação 28:

A decisão para o início da NP nos pacientes portadores de ASH severa deve seguir as mesmas orientações estabelecidas para os demais pacientes portadores de doença aguda grave (crítica).

Guidelines ESPEN - Doença hepática

Guidelines ESPEN 2019

Terapia Nutricional na doença hepática

Este guidelina, publicado em janeiro de 2019, é uma atualização do anterior e  visa traduzir evidências atuais relacionadas aos aspectos nutricionais e metabólicos dos pacientes adultos portadores de doença hepática.

São 85 recomendações referentes aos portadores de  insuficiência hepática aguda, esteato-hepatite alcoólica grave, doença hepática gordurosa não alcoólica, cirrose hepática, cirurgia e transplante hepático, e as lesões hepáticas associadas à nutrição diferentes da doença hepática gordurosa não alcoólioca.

Devido à extensão do guideline, este título foi subdividoco em várias partes.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O texto completo do Guideline está disponível em: https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-guideline-liver-disease-2019.pdf

Parte 1

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA (ALF)

Observações importantes

a)     Efeitos da doença hepática sobre o metabolismo e o estado nutricional

Os pacientes portadores de cirrose hepática apresentam uma alta prevalência de desnutrição, de depleção proteica e deficiência de elementos traços.

Cons: 100%

Na insuficiência hepática aguda (ALF) secundária à perda maciça de hepatócitos com consequente falência de múltiplos órgãos, há alterações profundas no metabolismo das carboidratos, proteínas e lipídios.

Estas alterações se  caracterizam por diminuição na produção de glicose e na eliminação de lactato pelo, fígado, bem como por catabolismo proteico com elevação dos níveis de aminoácidos e amônia no plasma.

Cons: 100%

A cirrose hepática (CH) , na dependência de seu estágio de evolução, provoca um comprometimento progressivo do metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios, que se caracteriza por  depleção do glicogênio hepático, alterações no metabolismo não-oxidativo da glicose e redução na produção de albumina.

Cons: 100%

O gasto energético em repouso (GER) nos portadores de ALF  e de esteato-hepatite alcoólica  (ASH), geralmente está aumentado.

Já os pacientes portadores de doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) geralmente têm um GER normal.

Cons: 90%

Nos pacientes cirróticos que foram transplantados, o tempo necessário para recompor o nitrogênio corporal é longo e a recomposição não sempre é completa.

Cons: 100%

Após o transplante hepático (TH) há necessidade de realizar um programa de reabilitação nutricional direcionadao para recuperação rápida da massa proteica corporal e da função muscular, visto que estes pacientes estão em risco de desenvolverem obesidade sarcopênica

Cons: 100%

Nos pacientes com ALF, a obesidade está associada a

Maior risco de morte

Maior necessidade de transplante

Maior mortalidade após o transplante.

Cons: 96%

Os pacientes portadores desnutrição severa e CH ou ASH, apresentam uma mortalidade maior do que naqueles que não tem desnutrição.

 Cons: 100%

O ângulo de fase (medido pela bioimpedância) ou a  força do aperto de mão (HGS) nos pacientes hepatopatas, são parâmetros que permitem avaliar o risco de óbito.

Cons: 93%

Recomendações:

Recomendação 1.

Nos pacientes portadores de doença hepática, em função da considerável variabilidade interindividual, a avaliação do GER  deve ser realizada pela calorimetria indireta,  se este recurso estiver disponível.

GR: GPP  Cons: 90%

Recomendação 2.

O aporte total de energia a ser fornecida diariamente aos  pacientes portadores de doença hepática deve ser:

Doença hepática crônica, pacientes sedentários :  GER x 1,3

Cirrose hepática: GER = 32 kcal /kg

Na cirrose sem ascite: peso = peso corporal aferido

Na cirrose coma ascite: usar o peso ideal baseado na altura do paciente

Pós operatório imediato de TH: GER igual ao dos outros pacientes em pós-op de grandes cirurgias. (Geralmente GER x 1,3) pacientes

GR: B  Cons: 81%

Recomendação 3.

Os pacientes portadores de doença hepática devem ser submetidos à triagem nutricional usando um método validado.(NRS-2002, MUST)

GR: B  Cons: 93%

Recomendação 4 e 5

Os pacientes portadores de NASH, CH e os transplantados, devem ser avaliados quanto a presença de sarcopenia, uma vez que quando presente, a sarcopeneia é um indicador forte de maior  morbidade e mortalidade.

O diagnóstico de sarcopenia deve estar apoiado em métodos de imagem (DXA ou RNM), já realizados para outras finalidades.

GR: B  Cons: 100%

Insuficiência hepática aguda  (ALF)

Considerações iniciais:

A ALF geralmente acomete os adultos jovens e se desenvolve na ausência de doença hepática pré-existente. Seu desenvolvimento é muito rápido de modo que a maioria dos pacientes não apresenta evidências de desnutrição no momento do início da doença. O comprometimento do estado nutricional surgirá durante a fase aguda ou de recuperaçao da doença.

Por ser uma patologia rara, grave, de evolução muito rápida, a literatura tem poucos ensaios clínicos, qualquer que seja o tipo de ensaio, incluindo aqueles focados nas intervenções nutricionais.

As intervenções terapêuticas atualmente recomendadas estão, portanto, baseadas principalmente na observação clínica dos pacientes portadores de ALF ou obtidas por  extrapolação de  outras doenças críticas.

Apesar desta falta de conhecimentos, nos últimos anos observou-se melhora na evolução dos pacientes, atestando a eficácia das abordagens terapêuticas que vêm sendo adotadas.

Recomendações

Recomendação 6 e 7

Nos pacientes  portadores da ALF e desnutrição,  a nutrição enteral (NE) e/ou a nutrição parenteral (NP) deve ser iniciada sem demora, conduta  igual à dos demais pacientes gravemente doentes.

Os pacientes portadores da ALF, sem desnutrição concomitante, devem receber terapia nutricional (preferencialmente NE)  quando houcer previsão de que ficarão sem alimentação oral por 5 a 7 dias, como é preconizado para os demais pacientes portadores de doenças agudas graves.

GR: GPP  Cons: 96%

Recomendação 8

Nos portadores de ALH hiperaguda, com encefalopatia hepática (HE), e níveis elevados de amônia arterial, que estão em risco de edema cerebral, a oferta proteica da NE deverá ser suspensa durante 24-48 horas, até que a hiper-amoniemia esteja controlada.

Ao retornar a oferta de proteínas na NE, há necessidade de acompanhar o nível de amônia arterial de modo a impedir que aconteçam elevações de seus níveis.

GR: GPP  Cons: 90%

Recomendação 9, 10, 11, 12, 13, 14

Os pacientes portadores de ALF com EH leve, poderão receber alimentação por via oral desde que a deglutição e os reflexos de tosse  estejam preservados.

GR: GPP  Cons: 100%

Os pacientes portadores de ALF com EH leve, devem receber suplementos nutricionais orais a partir do momento em que a dieta alimentar não consiga atender suas necessidades nutricionais.

GR: GPP  Cons: 85%

Os pacientes portadores de ALF incapazes de receber nutrição por via oral, devem receber NE através de sonda nasogástrica ou nasojejunal.

GR: GPP  Cons: 100%

Nos pacientes portadores de ALF, independente do garu de encefalopatia, a NE deve ser iniciada com baixas ofertas nutricionais.

GR: GPP  Cons: 80%

Nos pacientes portadores de ALF, a NP deve ser utilizada como segunda alternativa de tratamento, e usada nos pacientes em que a NE oral ou por sonda, foi incapaz de atender suas necessidades nutricionais.

GR: GPP  Cons: 90%

Nos pacientes portadores de ALF a NE pode ser realizada usando deitas enterais padrão, visto não haver dados suficientes mostrando o valor das dietas enterais com formulação especial, destinadas a doenças específicas.