GUIDELINES ESPEN:
TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTES COM COVI-19
Autores: Rocco Barazzoni,
Stephan C. Bischoff, Zeljko Krznaric, Matthias Pirlich, Pierre Singer, endorsed by the ESPEN
Council
Acesse a íntegra do guideline aqui.
Prevenção e
tratamento da desnutrição nos portadores de Covid-19
Recomendação 1:
Os
pacientes que tem maior risco de morte ou de complicações caso adquiram a
covid-19, (i.e: principalmente idosos e portadores de comorbidades, devem ser
submetidos avaliados com vistas a presença de desnutrição através da triagem
nutricional e se necessário, com a avaliação nutricional completa. A triagem
deve constar ser feita usando os critérios da ficha MUST para os pacientes
ambulatoriais ou da ficha NRS_2002 para
os hospitalizados.
Recomendação 2:
Os
portadores de desnutrição devem seguir a orientação nutricional fornecida por
profissionais com capacitados em terapia nutricional.
Resumidamente
as necessidades nutricionais são:
Necessidades diárias de energia (calorias
totais)
▫
27 kcal/kg/dia para os portadores de comorbidades, com
mais de 65 anos
▫
30 kcal/kg/dia para os portadores de comorbidades que
estão abaixo do peso
▫
30 kcal/kg/dia para os demais idosos
Necessidades de proteínas:
▫
1 g/kg/dia nos pacientes idosos
▫
> 1 g/kg/dia para os portadores de comorbidades,
com a finalidade de evitar a perda de peso, reduzir o risco de complicações no
hospital e facilitar a recuperação funcional.
Necessidades de carboidratos e
gorduras
▫
As oferta de carboidratos e gorduras para atender as
necessidades nutricionais deve respeitar a proporção de 70:30.
* A oferta de 30 kcal/kg/dia aos
pacientes que estão abaixo do peso deve ser atingida de uma maneira lenta e
progressiva devido ao risco da síndrome do “over feeding”
Recomendação 3:
Os portadores de desnutrição devem
receber suplementos contendo vitaminas e minerais em quantidades adequadas.
Recomendação 4
Os pacientes em quarentena devem
manter a atividade física regular, lançando mão das precauções adequadas.
Recomendação 5:
Os suplementos nutricionais orais
(SNO) devem ser usados quando não for possível atender as necessidades
nutricionais do paciente com a dieta alimentar.
Quando usados os SNO devem fornecer
pelo menos 400 Kcal/dia com 30g ou mais de proteínas /dia e precisam ser
mantidos por pelo menos 1 mês.
A eficácia e os benefícios obtidos
com o uso do SNO deve ser avaliados a cada 30 dias.
Recomendação 6:
Nos pacientes portadores de
comorbidades, internados em hospitais e naqueles idosos que não conseguem
atender suas necessidades nutricionais através da dieta alimentar associada a
SNO, deve ser iniciada a nutrição enteral. A Nutrição parenteral deve ser
considerada casa o NE não seja capaz de atingir os objetivos nutricionais.
Recomendação 7:
Os pacientes internados com
covid-19 não entubados que não conseguem atender suas necessidades nutricionais
através da dieta oral, a seguinte sequência de intervenções deve ser realizada.
▫
Uso de SNO
▫
Nutrição enteral
▫
Nutrição parenteral periférica
Recomendação 8:
Nos pacientes portadores de
covid-19 e em ventilação mecânica invasiva, deve-se iniciar a NE através de
sonda com extremidade no estomago.
A colocação da sonda em posição
pós-pilórica está indicada nas seguintes situações.
▫
Intolerância à NE gástrica mesmo após a otimização dos
procinéticos.
▫
Pacientes em alto risco de broncoaspiração
Cabe lembrar que a posição prona,
por si só, NÃO representa contraindicação nem limitação para o uso de NE.
Os pacientes em ventilação mecânica
as seguintes aportes nutricionais:
Energia:
▫
Nos primeiros dias prescrever < de70% das
necessidades energéticas diárias não estiver disponível a calorimetria
▫
Aumentar para 80-100% das necessidades a partir do 3º
dia
▫
Nos pacientes em que o gasto GET for estimado por meio
de fórmulas, seria preferível manter o aporte de 70% das necessidades diárias
durante a primeira semana.
Proteínas:
▫
Atingir 1,3 g/kg/dia de uma maneira progressiva.
▫
Nos obesos usar o peso corrigido para o cálculo. PC = PI + (PA – PI) x 0,33
Recomendação 9:
Os pacientes da UTI que não toleram
a nutrição enteral plena durante a primeira semana, o início da NP deve ser
discutido caso a caso. A NP não deve ser iniciada até que todas as estratégias
para maximizar a tolerância à EN tenham sido tentadas.
Limitações e precauções:
A progressão da terapia nutricional
até atingir todos os objetivos nutricionais deve ser realizada com cautela nos
pacientes em ventilação mecânica.
Contraindicações:
A NE deve ser adiada:
▫
Em presença de choque não controlado e má perfusão
tecidual.
▫
EM caso de hipoxemia, hipercapnia ou acidose não
controladas com risco de vida.
Precauções durante o período inicial de estabilização.
A NE em dose baixa pode ser iniciada:
▫
Tão logo haja controle hemodinâmico (após reposição
volêmica ou vasopressores), permanecendo a vigilância para detectar o surgimento
de isquemia entérica.
▫
Nos pacientes com hipoxemia “estável” e hipercapnia
permissiva ou estável.
▫
Nos pacientes estáveis, mesmo durante a ventilação em
posição prona, a NE pode ser iniciada, respeitando as seguintes recomendações:
o Oferta
energética a ser alcançada de 20 kcal/kg/dia
o Iniciar com
50 a 70% do calculado até o dia 2
o Atingir 80 a
100% do calculado em torno do dia 4
o Atingir a
oferta de 1,4 g/kg/dia de proteínas nos ias 3 a 5.
o Administrar
a NE no estomago e posicionar a sonda pós-pilórica caso o resíduo gástrico seja
maior que 500 ml.
o Mesmo na
ausência de evidencias fortes, pode fornecida NE enriquecida com ácidos graxos ὠ-3
no sentido de contribuir para melhora da oxigenação.
o Manter a
glicemia na faixa de 108 a 148 mg%
Recomendação 10:
Nos pacientes do CTI com disfagia
depois da extubação, devem receber dietas de consistência adequada à sua
capacidade de deglutição.
Nos pacientes em que o distúrbio da
deglutição se acompanhada de risco de broncoaspiração devem receber NE. Naqueles
em que o risco de broncoaspiração é grande, a NE deve ser pós pilórica, caso
esta não seja possível, estaria indicada a NP temporária.
Considerações finais:
A intervenção e a terapia nutricional
devem ser consideradas como parte integrante do atendimento médico aos
portadores de Covid-19, sejam eles pacientes da UTI, da enfermaria ou pacientes
ambulatoriais.
