Nutrição na Covid-19

GUIDELINES ESPEN: TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTES COM COVI-19

 

Autores: Rocco Barazzoni, Stephan C. Bischoff, Zeljko Krznaric, Matthias Pirlich, Pierre Singer, endorsed by the ESPEN Council

 

Acesse a íntegra do guideline aqui. 

 

 Prevenção e tratamento da desnutrição nos portadores de Covid-19

 

Recomendação 1:

Os pacientes que tem maior risco de morte ou de complicações caso adquiram a covid-19, (i.e: principalmente idosos e portadores de comorbidades, devem ser submetidos avaliados com vistas a presença de desnutrição através da triagem nutricional e se necessário, com a avaliação nutricional completa. A triagem deve constar ser feita usando os critérios da ficha MUST para os pacientes ambulatoriais ou da ficha NRS_2002   para os hospitalizados.

 

 

Recomendação 2:

Os portadores de desnutrição devem seguir a orientação nutricional fornecida por profissionais com capacitados em terapia nutricional.

Resumidamente as necessidades nutricionais são:

 Necessidades diárias de energia (calorias totais)

▫       27 kcal/kg/dia para os portadores de comorbidades, com mais de 65 anos

▫       30 kcal/kg/dia para os portadores de comorbidades que estão abaixo do peso

▫       30 kcal/kg/dia para os demais idosos

Necessidades de proteínas:

▫       1 g/kg/dia nos pacientes idosos

▫       > 1 g/kg/dia para os portadores de comorbidades, com a finalidade de evitar a perda de peso, reduzir o risco de complicações no hospital e facilitar a recuperação funcional.

Necessidades de carboidratos e gorduras

▫       As oferta de carboidratos e gorduras para atender as necessidades nutricionais deve respeitar a proporção de 70:30.

* A oferta de 30 kcal/kg/dia aos pacientes que estão abaixo do peso deve ser atingida de uma maneira lenta e progressiva devido ao risco da síndrome do “over feeding”

 

Recomendação 3:

Os portadores de desnutrição devem receber suplementos contendo vitaminas e minerais em quantidades adequadas.

 

Recomendação 4

Os pacientes em quarentena devem manter a atividade física regular, lançando mão das precauções adequadas.

 

Recomendação 5:

Os suplementos nutricionais orais (SNO) devem ser usados quando não for possível atender as necessidades nutricionais do paciente com a dieta alimentar.

Quando usados os SNO devem fornecer pelo menos 400 Kcal/dia com 30g ou mais de proteínas /dia e precisam ser mantidos por pelo menos 1 mês.

A eficácia e os benefícios obtidos com o uso do SNO deve ser avaliados a cada 30 dias.

 

Recomendação 6:

Nos pacientes portadores de comorbidades, internados em hospitais e naqueles idosos que não conseguem atender suas necessidades nutricionais através da dieta alimentar associada a SNO, deve ser iniciada a nutrição enteral. A Nutrição parenteral deve ser considerada casa o NE não seja capaz de atingir os objetivos nutricionais.

 

Recomendação 7:

Os pacientes internados com covid-19 não entubados que não conseguem atender suas necessidades nutricionais através da dieta oral, a seguinte sequência de intervenções deve ser realizada.

▫       Uso de SNO

▫       Nutrição enteral

▫       Nutrição parenteral periférica

  

Recomendação 8:

Nos pacientes portadores de covid-19 e em ventilação mecânica invasiva, deve-se iniciar a NE através de sonda com extremidade no estomago.

A colocação da sonda em posição pós-pilórica está indicada nas seguintes situações.

▫       Intolerância à NE gástrica mesmo após a otimização dos procinéticos.

▫       Pacientes em alto risco de broncoaspiração

Cabe lembrar que a posição prona, por si só, NÃO representa contraindicação nem limitação para o uso de NE.

Os pacientes em ventilação mecânica as seguintes aportes nutricionais:

Energia:

▫       Nos primeiros dias prescrever < de70% das necessidades energéticas diárias não estiver disponível a calorimetria

▫       Aumentar para 80-100% das necessidades a partir do 3º dia

▫       Nos pacientes em que o gasto GET for estimado por meio de fórmulas, seria preferível manter o aporte de 70% das necessidades diárias durante a primeira semana.

Proteínas:

▫       Atingir 1,3 g/kg/dia de uma maneira progressiva.

▫       Nos obesos usar o peso corrigido para o cálculo.  PC = PI + (PA – PI) x 0,33

  

Recomendação 9:

Os pacientes da UTI que não toleram a nutrição enteral plena durante a primeira semana, o início da NP deve ser discutido caso a caso. A NP não deve ser iniciada até que todas as estratégias para maximizar a tolerância à EN tenham sido tentadas.

 

Limitações e precauções:

A progressão da terapia nutricional até atingir todos os objetivos nutricionais deve ser realizada com cautela nos pacientes em ventilação mecânica.

 

 Contraindicações:

A NE deve ser adiada:

▫       Em presença de choque não controlado e má perfusão tecidual.

▫       EM caso de hipoxemia, hipercapnia ou acidose não controladas com risco de vida.

 

Precauções durante o período inicial de estabilização.

A NE em dose baixa pode ser iniciada:

▫       Tão logo haja controle hemodinâmico (após reposição volêmica ou vasopressores), permanecendo a vigilância para detectar o surgimento de isquemia entérica.

▫       Nos pacientes com hipoxemia “estável” e hipercapnia permissiva ou estável.

▫       Nos pacientes estáveis, mesmo durante a ventilação em posição prona, a NE pode ser iniciada, respeitando as seguintes recomendações:

o   Oferta energética a ser alcançada de 20 kcal/kg/dia

o   Iniciar com 50 a 70% do calculado até o dia 2

o   Atingir 80 a 100% do calculado em torno do dia 4

o   Atingir a oferta de 1,4 g/kg/dia de proteínas nos ias 3 a 5.

o   Administrar a NE no estomago e posicionar a sonda pós-pilórica caso o resíduo gástrico seja maior que 500 ml.

o   Mesmo na ausência de evidencias fortes, pode fornecida NE enriquecida com ácidos graxos ὠ-3 no sentido de contribuir para melhora da oxigenação.

o   Manter a glicemia na faixa de 108 a 148 mg%

  

Recomendação 10:

Nos pacientes do CTI com disfagia depois da extubação, devem receber dietas de consistência adequada à sua capacidade de deglutição.

Nos pacientes em que o distúrbio da deglutição se acompanhada de risco de broncoaspiração devem receber NE. Naqueles em que o risco de broncoaspiração é grande, a NE deve ser pós pilórica, caso esta não seja possível, estaria indicada a NP temporária.

 

 Considerações finais:

A intervenção e a terapia nutricional devem ser consideradas como parte integrante do atendimento médico aos portadores de Covid-19, sejam eles pacientes da UTI, da enfermaria ou pacientes ambulatoriais.