Guidelines ESPEN 2017
TERAPIA NUTRICIONAL EM CIRURGIA
Cada tópico abordado
no “guideline” foi transcrito e está seguido do grau de recomendação (resumido
na tabela abaixo) e do grau de consenso (Cons), em percentagem, entre os
autores.
Graus de recomendação
Grau
|
Descrição
|
A
|
Baseado em meta-análises de alta qualidade
|
B
|
Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
|
0
|
Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
|
GPP
|
Baseado em consenso entre os especialistas
|
O texto
completo do Guideline está disponível em: Clinical nutrition in suegery
OBJETIVOS DA
TERAPIA NUTRICIONAL:
Os objetivos
da terapia nutricional peri-operatória são:
- Colocar os cuidados nutricionais como parte integrante do atendimento ao paciente, para evitar longos períodos de jejum pré-operatório e o início da alimentação oral o mais cedo possível após a cirurgia.
- Iniciar a terapia nutricional precocemente, assim que fique caracterizado que o paciente está em risco nutricional. Realizar o controle metabólico do paciente, incluindo o controle da glicemia e esforços para redução dos fatores que exacerbam o catabolismo relacionado ao estresse e/ou prejudiquem a função gastrointestinal.
- Minimizar o tempo de uso de agentes para sedação e/ou paralisia muscular no período pós-operatório
- Estimular a mobilização precoce do paciente para facilitar a síntese proteica e preservar a função muscular.
Recomendações:
Na maioria dos pacientes é desenecessário
iniciar o jejum pré-operatório a partir da meia-noite.
Pacientes considerados como sem risco de bronco-aspiração,
devem receber líquidos claros até duas horas antes anestesia.
A ingestão de sólidos é permitida até seis
horas antes da anestesia.
OBS: Estão excluidos os pacientes
portadores de estenose/obstrução esofageana ou qualquer dificuldade de esvaziamento
gástrico.
GR = A Cons = 97%
A fim de reduzir o desconforto peri-operatório,
incluindo a ansiedade, deve-se administrar carboidratos no período pré-operatório,
em 2 momentos: na noite anterior à cirurgia e 2 horas antes da anestesia.
Nos pacientes que serão submetidos à
cirurgias de grande porte, a administração de carboidratos no pré-opertório
deve ser considerada, visto ser ela capaz de encurtar o tempo de internação e diminuir a resistência à insulina no pós-operatório
GR = A/B Cons = 100%
Recomenda-se que esta orientação para
ingestão oral no pré-operatório, seja adaptada de acordo com a tolerância
individual e o tipo de cirurgia a ser realizada, com especial cuidado para
pacientes idosos.
Grau de recomendação GPP e forte consenso
(100% acordo)
Na maioria dos pacientes a ingestão oral,
incluindo líquidos claros, deve ser iniciada poucas horas após o término da
cirurgia.
GR = A Cons = 100%
Recomenda-se avaliar o estado nutricional
antes e depois das cirurgias de grande porte.
GR = GPP Cons = 100%
A terapia nutricional peri-operatória é
indicada em pacientes com desnutrição e naqueles portadores de risco nutricional.
A terapia nutricional peri-operatoria também
deve ser iniciada caso haja previsão de o paciente permanecer, no
pós-operatório, sem se alimentar por mais de 5 dias.
A terapia nutricional deve ser inicida nos
pacientes com baixa ingestão oral e que não conseguem ingerir mais do que 50% de
suas necessidades nutricionais, por mais de sete dias.
Nas situações descritas acima, recomenda-se iniciar terapia nutricional (preferencialmente
pela via enteral) sem demora.
GR = GPP Cons = 92%
Se a ingesta oral e a NE não atingirem
pelo menos 50% das necessidades nutricionais do paciente por mais de 7 dias,
recomenda-se associar a NP.
Nos casos em que há necessidade de realizar
a terapia nutricional e houver contraindicação para realização da nutrição
enteral,. (Ex: Obstrução intestinal), a NP deve ser iniciada logo que possível.
GR = GPP Cons = 100%
Para a administração de NP, deve-se
preferir o sistema 3 em 1 em vez de usar
um sistema de múltiplos frascos.
GR = B Cons = 100%
A suplementação com glutamina parenteral
pode ser considerada em pacientes que a nutrição por via entérica não é
possível e, portanto, necessitam de NP exclusiva.
GR = B Cons = 76%
Atualmente não é possivel fazer uma
recomendação clara em relação à suplementação ORAL de glutamina .
Atualmente não é possivel fazer uma
recomendação clara em relação à suplementação ORAL ou PARENTERAL de arginina
como substrato único.
Nos pacientes em que não é possivel a
realização de NE, a NP deve ser iniciada, considerando-se a inclusão de ácidos
graxos omega-3.
GR = B Cons = 65%
Na terapia
nutricional peri ou pós-operatória dos pacientes desnutridos, submetidos a
cirurgias de grande porte para tratamento de câncer, deve ser usada fórmula enriquecida com
imunonutrientes (arginina, ácidos graxos ômega-3, ribonucleotídeos)
GR = B Cons = 89%
Nos pacientes a serem submetidos à cirurgias
de grande porte, para tratamento de câncer abdominal, a administração pré, peri
ou pós-operatório de suplementos nutricionais (SNO) ( 250 ml 3 vezes/dia) enriquecida com substratos imunomoduladores
(arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos) por cinco a sete dias, reduz a
morbidade pós-operatória e o tempo de permanência no hospital.
Os pacientes desnutridos, são os mais
beneficiados com esta conduta.
Pacientes que apresentam elevado risco
nutricional, devem receber terapia nutricional por um periodo de 7 a 14 dias, antes
da cirurgia de grande porte , mesmo que a cirurgia (incluindo as para o
tratamento do cancer) precise ser adiada.
Sempre que possível, a via oral / enteral
deve ser a preferida
GR = A Cons = 95%
Independente do estado nutricional,
recomenda-se o uso de SNO no periodo pré-operatório nos casos dos pacientes que
não conseguem atingir suas necessidades nutricionais com a ingestão das
refeições habituais.
GR = GPP Cons = 96%
No pré-operatório, os SNO devem ser
administrados a todos os pacientes desnutridos portadores de câncer e naqueles
considerados como sendo de alto risco cirúrgico, candidatos à cirurgias no abdomen.
Um grupo especial de pacientes de alto
risco são os idososos idosos portadores de sarcopenia.
GR = A Cons = 97%
Os SNO enriquecidos com imunomoduladores (arginina,
ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos) devem ser os escolhidos para
administração no pré-operatório (durante 5 a 7 dias).
GR = GPP Cons = 94%
Os SNO devem preferencialmente ser administrada antes da
admissão hospitalar, para evitar hospitalização prolongada e diminuir o risco
de infecções.
GR = GPP Cons = 91%
O início precoce da alimentação por sonda
no pós operatório (dentro de 24 horas) está indicada nos pacientes nos quais a
nutrição oral precoce não pode ser iniciada, e naqueles em que a ingestão oral provavelmente
será inadequado (<50% das necessidade) por mais de 7 dias.
Os grupos de maior risco são:
Pacientes submetidos à cirurgias de cabeça
e pescoço ou gastrointestinal para câncer
Pacientes com trauma grave, incluindo
lesão cerebral
Pacientes com desnutrição evidente no
momento da cirurgia
GR = A/GPP Cons = 97%
Se for indicada a alimentação por sonda,
esta deve ser iniciada no prazo de 24 h após cirurgia.
GR = A Cons = 91%
Na maioria dos pacientes, a formulação
indicada para a NE é a dieta enteral padrão, com proteína inteira.
Por razões técnicas, (como a obstrução da
sonda e o risco de infecção) não se recomenda o uso de dietas manipuladas (
artesanais) .
GR = GPP Cons = 94%
Deve-se considerar a colocação de uma sonda
nasojejunal (NJ) ou jejunostomia cirúrgica (NCJ) em todos os pacientes submetidos
à cirurgia gastrointestinal ou pancreática, que sejam candidatos à NE no
pós-operatório, principal-mente se forem desnutridos.
GR = B Cons = 95%
Recomenda-se iniciar a NE por sonda usando
uma velocidade baixa, (máx. 20 ml / h) aumentando a velocidade com cuidado e respeitando
as características de cada caso, devido às limitações na tolerância gastro-intestinal.
O tempo para alcançar a oferta nutricional plena varia muito , podendo
alcançar cinco a sete dias.
GR = GPP Cons = 85%
Se for necessário realizar a NE por mais
de 4 semanas (Ex: trauma de crânio grave) recomenda-se a realização de gastostomia .
GR = GPP Cons = 94%
Recomenda-se a reavaliação regular do
estado nutricional durante a permanência no hospital e, nos pacientes que
receberam terapia nutricional no período peri-operatorio e ainda não conseguem
cobrir adequadamente as suas necessidades nutricionais através da via oral no pós-operatório, pode
ser necessário a continuação da terapia
nutricional após a alta hospitalar.
GR = GPP Cons = 97%
Sendo a desnutrição um dos principais
fatores que influenciam o resultado após um transplante de órgãos, recomenda-se
o monitoramento do estado nutricional durante o acompanhamento dos pacientes que
estão na lista de espera para o transplante e se necessário iniciar SNO.
GR = GPP Cons = 100%
Nos transplantes de órgãos, a
recomendações da terapia nutricional para os receptores e os doadores vivos são
iguais às descritas para pacientes submetidos às cirurgias abdominais de grande
porte.
GR = GPP Cons = 97%
Após transplante de coração, pulmão,
fígado, pâncreas e rim, recomenda-se o início da alimentação oral ou da nutrição
enteral dentro de 24 h após o término da cirurgia.
GR = GPP Cons = 100%
Mesmo após o transplante do intestino
delgado, a nutrição enteral pode ser iniciada cedo, mas deve ser progredida com
muito cuidado durante a primeira semana.
GR = GPP Cons = 93%
Se necessário, a NE deve ser combinada com
a NP nos transplantados.
Recomenda-se o acompanhamento nutricional
de longo prazo e aconselhamento dietético especializado para todos os pacientes
submetidos a transplantes.
GR = GPP Cons = 100%
Após a cirurgia bariátrica, a alimentação
oral precoce pode ser realizada.
GR = A Cons = 100%
Nas cirurgia bariátricas evoluindo sem
complicações, a nutrição parenteral não é necessária.
GR = 0 Cons = 100%
Na cirugia braiátrica com coplicação que
necessite de relaparatomia, deve-se
considerar a colocação de sonda nasojejunal ou jejunostomia.
GR = 0 Cons = 87%
Recomendações adicionais para cirurgias
bariátricas são idênticas aquelas estabelecidas para pacientes submetidos a
cirurgia abdominal de grande porte .
GR = 0 Cons = 94%
