Necessidades proteicas nos pacientes críticos: Nós realmente sabemos
porque administrar tanta proteína?
Autores: Ilya Leyderman, Andrey
Yaroshetskiy, and Stanislaw Klek,
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Feb 11. [Epub ahead of print]
Este artigo, escrito por 03 autores (2 da Rússia e 01
da Polônia), faz considerações sobre as recomendações atuais da oferta proteica
em pacientes graves, contestando as quantidades sugeridas de 2 -2,5 g/kg/dia de
proteína nos pacientes críticos.
Após uma revisão da literatura pertinente, focada
principalmente nas publicações que apoiaram as recomendações publicadas pela
ASPEN e ESPEN, os autores alegam não haver justificativas para estas
recomendações.
O artigo foi dividido em 03 partes:
▫
Comentários
sobre os fundamentos que sustentam as recomendações atuais.
▫
Críticas
sob as formas de calcular a oferta proteica
▫
Possíveis
efeitos colaterais de uma oferta proteica elevada
▫
Conclusões
sugerindo menor oferta proteica.
Comentários sobre os
fundamentos que sustentam as recomendações atuais.
a)
Resistência
anabólica causada pela doença crítica:
Argumentação:
“Resistência anabólica” é definida
como sendo a atenuação da resposta anabólica quando o organismo é submetido a
uma sobrecarga de aminoácidos.
A resistência anabólica está presente
nos pacientes críticos e para vencê-la há necessidade de altas ofertas
proteicas, na faixa de 2,0- 2,5 g/kg/dia.
Contestação:
A resistência anabólica é significativa apenas
nos pacientes idosos, estando, neste grupo de pacientes, indicada a
administração de 2-2,5 g/kg/dia de ptn/dia.
Nos demais pacientes, os estudos
mostram , que eles não há benefícios adicionais quando a oferta proteica é maior
que 1,5g/kg /dia de proteínas.
b)
Balanço
nitrogenado como um balizador das necessidades de proteínas.
Argumentação:
Há necessidade de altas ofertas
proteicas para fazer frente ao balanço nitrogenado acentuadamente negativo
encontrado nos pacientes críticos.
Contestação:
Os autores alegam sobre o balanço
nitrogenado:
▫
BN
positivo não significa automaticamente síntese proteica aumentada
▫
A
realização do BN parte de premissas que podem não ser verdadeiras no paciente
crítico (Ex: perdas nitrogenadas pela pele e TGI = 4 g/dia, N2 ureico da urina
como principal forma de eliminação de N2 pala urina).
Conclusão: Independente destas restrições, os
autores alegam, que até o momento não estão disponíveis estudos randomizados
controlados, baseados no balanço nitrogenado, que tenham demonstrado benefícios
de oferta proteica maior que 1,5 g/kg/dia nos pacientes graves.
c)
Estudos
do metabolismo proteico usando aminoácidos marcados.
Contestação:
Os autores citam 08 publicações que
usaram o método de AA marcados para estudar o balanço proteico de pacientes
graves submetidos a terapia nutricional com diferentes ofertas proteicas.
Embora estes estudos sejam
frequentemente citados como justificativa para ofertas proteicas elevadas nos
pacientes críticos, em todos eles a cota proteica diária não passou de
1,5g/kg/dia.
Apenas 01 publicação, que encontrou
balanço proteico positivo com oferta de 2g/kg/ dia de proteína, englobou apenas
08 pacientes incluídos obesos e idosos.
Conclusão:
Os estudos do balanço proteico usando AA marcados não mostraram benefícios com
ofertas proteicas maiores que 1,5 g/kg/dia.
▫
Críticas sob as formas de calcular a
oferta proteica
a)
Fonte
da proteína influencia o cálculo da dose de proteína.
Contestação:
Os autores argumentam que não há
referência sobre as diferenças entre as ofertas proteicas contidas na NE e na
NP visto que na NE são administradas proteínas inteiras e na NP são administradas
soluções de AA.
Os autores alegam, por exemplo, que a
oferta de 20 g de proteína sob a forma de albumina por via enteral não se
equivale à administração de 20 g de solução padrão de AA por via EV. Para que a oferta seja igual haveria
necessidade de aproximadamente 24 g de AA por via IV.
Conclusão:
Há necessidade de se levar em conta a discrepância existente no cálculo da
proteína por via enteral e a administrada por via IV, para definir as
necessidades diárias de proteínas.
a)
Sarcopenia
e cálculo da oferta proteica.
Contestação:
Os autores citam que sabidamente a
sarcopenia no paciente crítico e particularmente a obesidade sarcopênica,
quando presentes, aumentam a mortalidade dos pacientes.
As necessidades proteicas são
diferentes nos pacientes sarcopênico e nos que não apresentam sarcopenia.
Conclusão: Há
necessidade de especificar a quantidade de pacientes sarcopênicos na amostra pesquisada,
quando se realizam estudos comparando a resposta dos pacientes a ofertas
diferentes de proteínas.
▫
Possíveis efeitos colaterais de uma
oferta proteica elevada.
a)
Possíveis
problemas relacionados a altas doses de proteínas: fígado.
Neste tópico os autores referem que à
medida que aumenta a oferta proteica aumenta a sobrecarga do ciclo da ureia no
fígado. Citam haver estudos que mostram que em organismos saudáveis, o limite máximo
na síntese de ureia ocorre com oferta proteica de 3,8g /kg/dia, e nos
portadores de cirrose hepática compensada este limite é alcançado com oferta 1,9
g/kg/dia.
Os autores argumentam, por outro lado
que a disfunção hepática é frequente nos pacientes graves, sugerindo que
ofertas proteicas maiores que 1,5 g/kg/dia poderiam não ser toleradas devido a
disfunção hepática e consequente limitações no ciclo da ureia.
b)
Possíveis
problemas relacionados a altas doses de proteínas: Estudos com glutamina.
Os autores citam o estudo REDOXI, (cujos
resultados mostraram que o administração de glutamina - 0,35g/kg/dia IV e 30
g/dia por via enteral - provocava aumento da mortalidade nos pacientes
portadores de disfunção de múltiplos órgãos) para sugerir que a maior
mortalidade no grupo que recebeu glutamina poderia ter sido devida ao aumento
da oferta proteica causada pela glutamina.
▫
Conclusões sugerindo menor oferta
proteica.
a)
Quais
pacientes necessitam altas doses de proteínas?
Ao autores comentam que os seguintes
grupos de pacientes necessitam altas ofertas proteicas:
▫
Pacientes
idosos, portadores de trauma grave necessitam 2-2,5 g /ptn/kg ao dia
▫
Pacientes
obesos em terapia nutricional hipocalórica, devem receber 2 g/kg/dia, qualquer
que seja a faixa etária.
▫
Pacientes
grandes queimados devem receber > 2g/kg/dia de proteínas.
▫
Pacientes
portadores de sarcopenia devem receber por volta de 1,5 g/kg/dia de proteínas.
b)
Resumo:
Há muitos estudos que indicam a
necessidade de modificar as recomendações atuais de altas ofertas proteicas nos
pacientes críticos.
A maioria dos paciente do CTI deve
receber proteínas na faixa de 1,2 a 1,5 g/kg/dia.
