Oferta proteica no CTI

Necessidades proteicas nos pacientes críticos: Nós realmente sabemos porque administrar tanta proteína?

Autores: Ilya Leyderman, Andrey Yaroshetskiy, and Stanislaw Klek,

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Feb 11. [Epub ahead of print]

Este artigo, escrito por 03 autores (2 da Rússia e 01 da Polônia), faz considerações sobre as recomendações atuais da oferta proteica em pacientes graves, contestando as quantidades sugeridas de 2 -2,5 g/kg/dia de proteína nos pacientes críticos.

Após uma revisão da literatura pertinente, focada principalmente nas publicações que apoiaram as recomendações publicadas pela ASPEN e ESPEN, os autores alegam não haver justificativas para estas recomendações.

O artigo foi dividido em 03 partes:

▫      Comentários sobre os fundamentos que sustentam as recomendações atuais.

▫      Críticas sob as formas de calcular a oferta proteica

▫      Possíveis efeitos colaterais de uma oferta proteica elevada

▫      Conclusões sugerindo menor oferta proteica.

Comentários sobre os fundamentos que sustentam as recomendações atuais.

a)    Resistência anabólica causada pela doença crítica:

Argumentação:

“Resistência anabólica” é definida como sendo a atenuação da resposta anabólica quando o organismo é submetido a uma sobrecarga de aminoácidos.

A resistência anabólica está presente nos pacientes críticos e para vencê-la há necessidade de altas ofertas proteicas, na faixa de 2,0- 2,5 g/kg/dia.

Contestação:

 A resistência anabólica é significativa apenas nos pacientes idosos, estando, neste grupo de pacientes, indicada a administração de 2-2,5 g/kg/dia de ptn/dia.

Nos demais pacientes, os estudos mostram , que eles não há benefícios adicionais quando a oferta proteica é maior que 1,5g/kg /dia de proteínas.

b)    Balanço nitrogenado como um balizador das necessidades de proteínas.

Argumentação:

Há necessidade de altas ofertas proteicas para fazer frente ao balanço nitrogenado acentuadamente negativo encontrado nos pacientes críticos.

Contestação:

Os autores alegam sobre o balanço nitrogenado:

▫      BN positivo não significa automaticamente síntese proteica aumentada

▫      A realização do BN parte de premissas que podem não ser verdadeiras no paciente crítico (Ex: perdas nitrogenadas pela pele e TGI = 4 g/dia, N2 ureico da urina como principal forma de eliminação de N2 pala urina).

Conclusão: Independente destas restrições, os autores alegam, que até o momento não estão disponíveis estudos randomizados controlados, baseados no balanço nitrogenado, que tenham demonstrado benefícios de oferta proteica maior que 1,5 g/kg/dia nos pacientes graves.

     

c)    Estudos do metabolismo proteico usando aminoácidos marcados.

Contestação:

Os autores citam 08 publicações que usaram o método de AA marcados para estudar o balanço proteico de pacientes graves submetidos a terapia nutricional com diferentes ofertas proteicas.

Embora estes estudos sejam frequentemente citados como justificativa para ofertas proteicas elevadas nos pacientes críticos, em todos eles a cota proteica diária não passou de 1,5g/kg/dia.

Apenas 01 publicação, que encontrou balanço proteico positivo com oferta de 2g/kg/ dia de proteína, englobou apenas 08 pacientes incluídos obesos e idosos.

Conclusão: Os estudos do balanço proteico usando AA marcados não mostraram benefícios com ofertas proteicas maiores que 1,5 g/kg/dia.

▫      Críticas sob as formas de calcular a oferta proteica

a)    Fonte da proteína influencia o cálculo da dose de proteína.

Contestação:

Os autores argumentam que não há referência sobre as diferenças entre as ofertas proteicas contidas na NE e na NP visto que na NE são administradas proteínas inteiras e na NP são administradas soluções de AA.

Os autores alegam, por exemplo, que a oferta de 20 g de proteína sob a forma de albumina por via enteral não se equivale à administração de 20 g de solução padrão de AA por via EV.  Para que a oferta seja igual haveria necessidade de aproximadamente 24 g de AA por via IV.

Conclusão: Há necessidade de se levar em conta a discrepância existente no cálculo da proteína por via enteral e a administrada por via IV, para definir as necessidades diárias de proteínas.

a)    Sarcopenia e cálculo da oferta proteica.

Contestação:

Os autores citam que sabidamente a sarcopenia no paciente crítico e particularmente a obesidade sarcopênica, quando presentes, aumentam a mortalidade dos pacientes.

As necessidades proteicas são diferentes nos pacientes sarcopênico e nos que não apresentam sarcopenia.

Conclusão: Há necessidade de especificar a quantidade de pacientes sarcopênicos na amostra pesquisada, quando se realizam estudos comparando a resposta dos pacientes a ofertas diferentes de proteínas.

▫      Possíveis efeitos colaterais de uma oferta proteica elevada.

a)    Possíveis problemas relacionados a altas doses de proteínas: fígado.

Neste tópico os autores referem que à medida que aumenta a oferta proteica aumenta a sobrecarga do ciclo da ureia no fígado. Citam haver estudos que mostram que em organismos saudáveis, o limite máximo na síntese de ureia ocorre com oferta proteica de 3,8g /kg/dia, e nos portadores de cirrose hepática compensada este limite é alcançado com oferta 1,9 g/kg/dia.

Os autores argumentam, por outro lado que a disfunção hepática é frequente nos pacientes graves, sugerindo que ofertas proteicas maiores que 1,5 g/kg/dia poderiam não ser toleradas devido a disfunção hepática e consequente limitações no ciclo da ureia. 

b)    Possíveis problemas relacionados a altas doses de proteínas: Estudos com glutamina.

Os autores citam o estudo REDOXI, (cujos resultados mostraram que o administração de glutamina - 0,35g/kg/dia IV e 30 g/dia por via enteral - provocava aumento da mortalidade nos pacientes portadores de disfunção de múltiplos órgãos) para sugerir que a maior mortalidade no grupo que recebeu glutamina poderia ter sido devida ao aumento da oferta proteica causada pela glutamina.

▫      Conclusões sugerindo menor oferta proteica.

a)    Quais pacientes necessitam altas doses de proteínas?

Ao autores comentam que os seguintes grupos de pacientes necessitam altas ofertas proteicas:

▫      Pacientes idosos, portadores de trauma grave necessitam 2-2,5 g /ptn/kg ao dia

▫      Pacientes obesos em terapia nutricional hipocalórica, devem receber 2 g/kg/dia, qualquer que seja a faixa etária.

▫      Pacientes grandes queimados devem receber > 2g/kg/dia de proteínas.

▫      Pacientes portadores de sarcopenia devem receber por volta de 1,5 g/kg/dia de proteínas.

b)    Resumo:

Há muitos estudos que indicam a necessidade de modificar as recomendações atuais de altas ofertas proteicas nos pacientes críticos.

A maioria dos paciente do CTI deve receber proteínas na faixa de 1,2 a 1,5 g/kg/dia.