Oferta proteica no CTI


Necessidades proteicas nos pacientes críticos: Nós realmente sabemos porque administrar tanta proteína?


Autores: Ilya Leyderman, Andrey Yaroshetskiy, and Stanislaw Klek,
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Feb 11. [Epub ahead of print]


Este artigo, escrito por 03 autores (2 da Rússia e 01 da Polônia), faz considerações sobre as recomendações atuais da oferta proteica em pacientes graves, contestando as quantidades sugeridas de 2 -2,5 g/kg/dia de proteína nos pacientes críticos.
Após uma revisão da literatura pertinente, focada principalmente nas publicações que apoiaram as recomendações publicadas pela ASPEN e ESPEN, os autores alegam não haver justificativas para estas recomendações.

O artigo foi dividido em 03 partes:
      Comentários sobre os fundamentos que sustentam as recomendações atuais.
      Críticas sob as formas de calcular a oferta proteica
      Possíveis efeitos colaterais de uma oferta proteica elevada
      Conclusões sugerindo menor oferta proteica.


Comentários sobre os fundamentos que sustentam as recomendações atuais.

a)    Resistência anabólica causada pela doença crítica:

Argumentação:
“Resistência anabólica” é definida como sendo a atenuação da resposta anabólica quando o organismo é submetido a uma sobrecarga de aminoácidos.
A resistência anabólica está presente nos pacientes críticos e para vencê-la há necessidade de altas ofertas proteicas, na faixa de 2,0- 2,5 g/kg/dia.

Contestação:
 A resistência anabólica é significativa apenas nos pacientes idosos, estando, neste grupo de pacientes, indicada a administração de 2-2,5 g/kg/dia de ptn/dia.
Nos demais pacientes, os estudos mostram , que eles não há benefícios adicionais quando a oferta proteica é maior que 1,5g/kg /dia de proteínas.


b)    Balanço nitrogenado como um balizador das necessidades de proteínas.

Argumentação:
Há necessidade de altas ofertas proteicas para fazer frente ao balanço nitrogenado acentuadamente negativo encontrado nos pacientes críticos.


Contestação:
Os autores alegam sobre o balanço nitrogenado:
      BN positivo não significa automaticamente síntese proteica aumentada
      A realização do BN parte de premissas que podem não ser verdadeiras no paciente crítico (Ex: perdas nitrogenadas pela pele e TGI = 4 g/dia, N2 ureico da urina como principal forma de eliminação de N2 pala urina).

Conclusão: Independente destas restrições, os autores alegam, que até o momento não estão disponíveis estudos randomizados controlados, baseados no balanço nitrogenado, que tenham demonstrado benefícios de oferta proteica maior que 1,5 g/kg/dia nos pacientes graves.


     
c)    Estudos do metabolismo proteico usando aminoácidos marcados.

Contestação:
Os autores citam 08 publicações que usaram o método de AA marcados para estudar o balanço proteico de pacientes graves submetidos a terapia nutricional com diferentes ofertas proteicas.
Embora estes estudos sejam frequentemente citados como justificativa para ofertas proteicas elevadas nos pacientes críticos, em todos eles a cota proteica diária não passou de 1,5g/kg/dia.
Apenas 01 publicação, que encontrou balanço proteico positivo com oferta de 2g/kg/ dia de proteína, englobou apenas 08 pacientes incluídos obesos e idosos.

Conclusão: Os estudos do balanço proteico usando AA marcados não mostraram benefícios com ofertas proteicas maiores que 1,5 g/kg/dia.



      Críticas sob as formas de calcular a oferta proteica

a)    Fonte da proteína influencia o cálculo da dose de proteína.

Contestação:
Os autores argumentam que não há referência sobre as diferenças entre as ofertas proteicas contidas na NE e na NP visto que na NE são administradas proteínas inteiras e na NP são administradas soluções de AA.
Os autores alegam, por exemplo, que a oferta de 20 g de proteína sob a forma de albumina por via enteral não se equivale à administração de 20 g de solução padrão de AA por via EV.  Para que a oferta seja igual haveria necessidade de aproximadamente 24 g de AA por via IV.

Conclusão: Há necessidade de se levar em conta a discrepância existente no cálculo da proteína por via enteral e a administrada por via IV, para definir as necessidades diárias de proteínas.


a)    Sarcopenia e cálculo da oferta proteica.

Contestação:
Os autores citam que sabidamente a sarcopenia no paciente crítico e particularmente a obesidade sarcopênica, quando presentes, aumentam a mortalidade dos pacientes.
As necessidades proteicas são diferentes nos pacientes sarcopênico e nos que não apresentam sarcopenia.

Conclusão: Há necessidade de especificar a quantidade de pacientes sarcopênicos na amostra pesquisada, quando se realizam estudos comparando a resposta dos pacientes a ofertas diferentes de proteínas.


      Possíveis efeitos colaterais de uma oferta proteica elevada.

a)    Possíveis problemas relacionados a altas doses de proteínas: fígado.

Neste tópico os autores referem que à medida que aumenta a oferta proteica aumenta a sobrecarga do ciclo da ureia no fígado. Citam haver estudos que mostram que em organismos saudáveis, o limite máximo na síntese de ureia ocorre com oferta proteica de 3,8g /kg/dia, e nos portadores de cirrose hepática compensada este limite é alcançado com oferta 1,9 g/kg/dia.
Os autores argumentam, por outro lado que a disfunção hepática é frequente nos pacientes graves, sugerindo que ofertas proteicas maiores que 1,5 g/kg/dia poderiam não ser toleradas devido a disfunção hepática e consequente limitações no ciclo da ureia. 


b)    Possíveis problemas relacionados a altas doses de proteínas: Estudos com glutamina.

Os autores citam o estudo REDOXI, (cujos resultados mostraram que o administração de glutamina - 0,35g/kg/dia IV e 30 g/dia por via enteral - provocava aumento da mortalidade nos pacientes portadores de disfunção de múltiplos órgãos) para sugerir que a maior mortalidade no grupo que recebeu glutamina poderia ter sido devida ao aumento da oferta proteica causada pela glutamina.


      Conclusões sugerindo menor oferta proteica.

a)    Quais pacientes necessitam altas doses de proteínas?

Ao autores comentam que os seguintes grupos de pacientes necessitam altas ofertas proteicas:

      Pacientes idosos, portadores de trauma grave necessitam 2-2,5 g /ptn/kg ao dia

      Pacientes obesos em terapia nutricional hipocalórica, devem receber 2 g/kg/dia, qualquer que seja a faixa etária.

      Pacientes grandes queimados devem receber > 2g/kg/dia de proteínas.

      Pacientes portadores de sarcopenia devem receber por volta de 1,5 g/kg/dia de proteínas.


b)    Resumo:

Há muitos estudos que indicam a necessidade de modificar as recomendações atuais de altas ofertas proteicas nos pacientes críticos.
A maioria dos paciente do CTI deve receber proteínas na faixa de 1,2 a 1,5 g/kg/dia.






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