Overfeeding na NE

           Sequelas clínicas do “overfeeding” em adultos na terapia intensiva:

Onde estão as evidências?

Autores: Lee‐anne S. Chapple Luke Weinel Emma J. Ridley Daryl Jones Marianne J. Chapman Sandra L. Peake:

Royal Adelaide Hospital, Adelaide, Australia
JPEN 2020 Aug 44(6) 980-91

Introdução: 

Parece claro que a administração de NE em quantidades maiores do que as necessidades do organismo (overfeeding) pode causar efeitos adversos ao paciente, embora a literatura seja escassa sobre este tema.
O objetivo deste trabalho foi buscar, em adultos da terapia intensiva, os estudos referentes a: 

▫ Frequência com que ocorre overfeeding durante a NE

▫ Sequelas clínicas nos pacientes que receberam overfeeding

Material e Métodos 

Pesquisa realizada no MEDLINE, EMBASE e CINAHL até 28 de novembro de 2018, buscando estudos clínicos que relataram overfeeding em um ou mais braços da pesquisa, realizados em adultos na terapia intensiva
Overfeeding foi definido como:

▫ Administração de > 2.000 kcal / dia ou

▫ Administração de > 25 kcal / kg / dia ou

▫ Administração de ≥ 110% nas necessidades diárias de energia.

Utilizou-se a ferramenta “Cochrane Risk of Bias” para avaliar a qualidade dos ensaios clínicos randomizados.
Foram incluídos 18 estudos (10 randomizados com 4.386 pacientes e 8 não randomizados com 223 pacientes.)
Apenas 4 estudos relataram diferenças na quantidade de energia fornecida entre os grupos de tratamento, sendo que 1 braço atendeu à definição de overfeeding.

Resultados:

O overfeeding foi associado a:

▫ Aumento da administração de insulina

▫ Maior intolerância gastrointestinal (1 grande estudo randomizado)

▫ Maior duração da terapia antimicrobiana (1 estudo randomizado pequeno)

▫ Não houve diferença na mortalidade entre os pacientes que receberam e não receberam overfeeding (4 estudos)

Conclusões:

▫ Não há dados de alta qualidade para determinar o impacto do overfeeding (por NE) em pacientes adultos da terapia intensiva.

▫ Com base nas evidências disponíveis, o overfeeding não causou aumento de mortalidade nem interferiu em outros desfechos clínicos relevantes.

Imunonutrição

 

Imunonutrição x Nutrição padrão para os pacientes com câncer:
Uma meta-análise e revisão sistemática – Parte1

 

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 44 Number 5 July 2020

 Autores: Kaili Yu, MS; Xiaoya Zheng, MS et al  (Cancer Hospital, Harbin, China)

Introdução:

A imunonutrição é caracterizada pelo uso de fórmulas contendo nutrientes específicos (arginina, nucleotídeos, e/ou w-3). Estas formulações, além de fornecerem nutrientes, seriam capazes de exercer um efeito modulador positivo na resposta imune do organismo.

 Objetivos:

O objetivo desta meta-análise foi determinar a eficácia da imunonutrição em relação à nutrição padrão em pacientes adultos com câncer submetidos a tratamentos cirúrgicos.

 Material e métodos:

A partir de diversas bases de dados, foram selecionados 61 ensaios clínicos randomizados.

A imunonutrição foi definida como a administração de 25-30 kcal/kg/dia de dietas enterais contendo nucleotídeos + ácidos graxos w-3 + arginina durante um período de 5-7 dias no período peri-operatório.

Os trabalhos foram selecionados obedecendo aos seguintes critérios:

• Pacientes adultos portadores de câncer
• Comparando grupos de pacientes recebendo a imunonutrição com os que não receberam imunonutrientes.
•  Desfechos avaliados: infecção no pós operatório, deiscência de suturas, mortalidade geral e tempo de hospitalização

 

Resultados:

A revisão destes trabalhos mostrou que os pacientes que receberam imunonutrição apresentaram:

•   Menos infecções da ferida operatória. (RR 0,72 [IC 95%, 0,60–0,87]) 
•   Menos infecções do trato respiratório (RR 0,70 [IC 95%, 0,59-0,84])
•   Menos infecção do trato urinário (RR 0,69 [IC 95%, 0,51-0,94])
•  Menos ruptura de anastomose (RR 0,70 [95% IC, 0,53–0,91])
• Menos tempo de internação nos pacientes portadores de desnutrição na admissão. (DM -2,12 dias [IC 95% -2,72 a -1,52]).  
• Sem diferença significativa em relação a mortalidade :  Sem diferença significativa em relação a ocorrência de sepse.

 

Conclusão:

Esta meta-análise contem evidências de que, nos pacientes com câncer submetidos a tratamento cirúrgico, a imunonutrição (25-30 kcal/kg/dia de dietas enterais contendo arginina + nucleotídeos + w3, administradas por 5-7 dias no período peri-operatório) reduz as complicações infecciosas pós-operatórias (evidência de qualidade moderada) e diminui o tempo de hospitalização (evidência de baixa qualidade).

Não há alteração na mortalidade por todas as causas

GER na COVID-19

HIPERMETABOLISMO E A COVID-19

 

Autores: Pey‐Jen Yu, Hugh Cassiere,  Sarah DeRosa, Karl Bocchieri,Shiraz Yar Alan Hartman

North Shore University Hospital, NY- USA

Publicado no JPEN em 19 Junho 2020 (ahead of print)

 

 

Introdução:

O hipermetabolismo tem sido encontrado em doenças graves, como trauma, sepse, SDRA e queimaduras extensas.

Nossa hipótese é de que os pacientes com COVID ‐ 19 grave, possam desenvolver um estado caracterizado por hipermetabolismo, que talvez seja um fator contribuinte importante para as grandes demandas de ventilação e oxigenação presentes nestes pacientes.

 

Métodos

O gasto energético em repouso (GER), a produção de CO2 (VCO2) e o consumo de oxigênio (VO2) foram medidos por calorimetria indireta em sete pacientes gravemente enfermos, em ventilação mecânica, com COVID ‐ 19.

As características destes pacientes estão na tabela 1.

 

Resultados

A mediana do GER encontrado foi de 4044 Kcal / dia, valor este que chega a ser 235,7% (± 51,7%) maior do que o previsto.

A mediana do VCO2 foi de 452 ml / min (295 a 582 ml / min) e a mediana do VO2 foi de 585 ml / min (416 a 798 ml / min).

 

Conclusão

Os resultados mostram que os pacientes estudados (gravemente enfermos com COVID ‐ 19 em ventilação mecânica) apresentam hipermetabolismo extremo.

Estes achados talvez possam explicar as grandes dificuldades encontradas durante a ventilação mecânica destes pacientes.

Essas observações podem sugerir a necessidade de aumentar a oferta nutricional para além das 15-20 kcal / kg /dia atualmente recomendada para pacientes portadores de Covid-19 grave.

Embora os pacientes com SARA tenham GER aproximadamente 30% acima do GEB, observamos que a maioria dos pacientes com COVID-19 tem GER superiores a 200% de GEB.

 

Tabela 1

Pacientes	Idade	IMC	GER medido*	GER calculado*	VO2**	VCO2**
1	62	26,6	5186	1733	582	750
2	74	24,6	2845	1296	303	416
3	70	37,5	3052	1865	295	455
4	57	28,1	4044	2108	452	585
5	57	27,4	3952	1955	468	565
6	69	24,1	4282	1617	401	642
7	55	25,2	5414	1753	555	798

 

Legenda: * kcal/dia  ** ml/min  GER calculado= Equação de Penn State

Nutrição na Covid-19

GUIDELINES ESPEN: TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTES COM COVI-19

 

Autores: Rocco Barazzoni, Stephan C. Bischoff, Zeljko Krznaric, Matthias Pirlich, Pierre Singer, endorsed by the ESPEN Council

 

Acesse a íntegra do guideline aqui. 

 

 Prevenção e tratamento da desnutrição nos portadores de Covid-19

 

Recomendação 1:

Os pacientes que tem maior risco de morte ou de complicações caso adquiram a covid-19, (i.e: principalmente idosos e portadores de comorbidades, devem ser submetidos avaliados com vistas a presença de desnutrição através da triagem nutricional e se necessário, com a avaliação nutricional completa. A triagem deve constar ser feita usando os critérios da ficha MUST para os pacientes ambulatoriais ou da ficha NRS_2002   para os hospitalizados.

 

 

Recomendação 2:

Os portadores de desnutrição devem seguir a orientação nutricional fornecida por profissionais com capacitados em terapia nutricional.

Resumidamente as necessidades nutricionais são:

 Necessidades diárias de energia (calorias totais)

▫       27 kcal/kg/dia para os portadores de comorbidades, com mais de 65 anos

▫       30 kcal/kg/dia para os portadores de comorbidades que estão abaixo do peso

▫       30 kcal/kg/dia para os demais idosos

Necessidades de proteínas:

▫       1 g/kg/dia nos pacientes idosos

▫       > 1 g/kg/dia para os portadores de comorbidades, com a finalidade de evitar a perda de peso, reduzir o risco de complicações no hospital e facilitar a recuperação funcional.

Necessidades de carboidratos e gorduras

▫       As oferta de carboidratos e gorduras para atender as necessidades nutricionais deve respeitar a proporção de 70:30.

* A oferta de 30 kcal/kg/dia aos pacientes que estão abaixo do peso deve ser atingida de uma maneira lenta e progressiva devido ao risco da síndrome do “over feeding”

 

Recomendação 3:

Os portadores de desnutrição devem receber suplementos contendo vitaminas e minerais em quantidades adequadas.

 

Recomendação 4

Os pacientes em quarentena devem manter a atividade física regular, lançando mão das precauções adequadas.

 

Recomendação 5:

Os suplementos nutricionais orais (SNO) devem ser usados quando não for possível atender as necessidades nutricionais do paciente com a dieta alimentar.

Quando usados os SNO devem fornecer pelo menos 400 Kcal/dia com 30g ou mais de proteínas /dia e precisam ser mantidos por pelo menos 1 mês.

A eficácia e os benefícios obtidos com o uso do SNO deve ser avaliados a cada 30 dias.

 

Recomendação 6:

Nos pacientes portadores de comorbidades, internados em hospitais e naqueles idosos que não conseguem atender suas necessidades nutricionais através da dieta alimentar associada a SNO, deve ser iniciada a nutrição enteral. A Nutrição parenteral deve ser considerada casa o NE não seja capaz de atingir os objetivos nutricionais.

 

Recomendação 7:

Os pacientes internados com covid-19 não entubados que não conseguem atender suas necessidades nutricionais através da dieta oral, a seguinte sequência de intervenções deve ser realizada.

▫       Uso de SNO

▫       Nutrição enteral

▫       Nutrição parenteral periférica

  

Recomendação 8:

Nos pacientes portadores de covid-19 e em ventilação mecânica invasiva, deve-se iniciar a NE através de sonda com extremidade no estomago.

A colocação da sonda em posição pós-pilórica está indicada nas seguintes situações.

▫       Intolerância à NE gástrica mesmo após a otimização dos procinéticos.

▫       Pacientes em alto risco de broncoaspiração

Cabe lembrar que a posição prona, por si só, NÃO representa contraindicação nem limitação para o uso de NE.

Os pacientes em ventilação mecânica as seguintes aportes nutricionais:

Energia:

▫       Nos primeiros dias prescrever < de70% das necessidades energéticas diárias não estiver disponível a calorimetria

▫       Aumentar para 80-100% das necessidades a partir do 3º dia

▫       Nos pacientes em que o gasto GET for estimado por meio de fórmulas, seria preferível manter o aporte de 70% das necessidades diárias durante a primeira semana.

Proteínas:

▫       Atingir 1,3 g/kg/dia de uma maneira progressiva.

▫       Nos obesos usar o peso corrigido para o cálculo.  PC = PI + (PA – PI) x 0,33

  

Recomendação 9:

Os pacientes da UTI que não toleram a nutrição enteral plena durante a primeira semana, o início da NP deve ser discutido caso a caso. A NP não deve ser iniciada até que todas as estratégias para maximizar a tolerância à EN tenham sido tentadas.

 

Limitações e precauções:

A progressão da terapia nutricional até atingir todos os objetivos nutricionais deve ser realizada com cautela nos pacientes em ventilação mecânica.

 

 Contraindicações:

A NE deve ser adiada:

▫       Em presença de choque não controlado e má perfusão tecidual.

▫       EM caso de hipoxemia, hipercapnia ou acidose não controladas com risco de vida.

 

Precauções durante o período inicial de estabilização.

A NE em dose baixa pode ser iniciada:

▫       Tão logo haja controle hemodinâmico (após reposição volêmica ou vasopressores), permanecendo a vigilância para detectar o surgimento de isquemia entérica.

▫       Nos pacientes com hipoxemia “estável” e hipercapnia permissiva ou estável.

▫       Nos pacientes estáveis, mesmo durante a ventilação em posição prona, a NE pode ser iniciada, respeitando as seguintes recomendações:

o   Oferta energética a ser alcançada de 20 kcal/kg/dia

o   Iniciar com 50 a 70% do calculado até o dia 2

o   Atingir 80 a 100% do calculado em torno do dia 4

o   Atingir a oferta de 1,4 g/kg/dia de proteínas nos ias 3 a 5.

o   Administrar a NE no estomago e posicionar a sonda pós-pilórica caso o resíduo gástrico seja maior que 500 ml.

o   Mesmo na ausência de evidencias fortes, pode fornecida NE enriquecida com ácidos graxos ὠ-3 no sentido de contribuir para melhora da oxigenação.

o   Manter a glicemia na faixa de 108 a 148 mg%

  

Recomendação 10:

Nos pacientes do CTI com disfagia depois da extubação, devem receber dietas de consistência adequada à sua capacidade de deglutição.

Nos pacientes em que o distúrbio da deglutição se acompanhada de risco de broncoaspiração devem receber NE. Naqueles em que o risco de broncoaspiração é grande, a NE deve ser pós pilórica, caso esta não seja possível, estaria indicada a NP temporária.

 

 Considerações finais:

A intervenção e a terapia nutricional devem ser consideradas como parte integrante do atendimento médico aos portadores de Covid-19, sejam eles pacientes da UTI, da enfermaria ou pacientes ambulatoriais.

Terapia nutricional na cirrose.

"Resumo detalhao" do artigo publicado neo Nutrition in Clinical Practice

Nutrição na doença hepática crônica

Autor: Aiman Ghufran, Divisão de gastroenterologia e hepatologia, Faculdade de Medicina de Wisconsin, EUA

Nutrition in Clinical Practice Vol 35 Nº2 Abr 2020

 Introdução:

Assegurar uma nutrição adequada aos pacientes portadores de doença hepática crônica é um grande desafio, visto que estes pacientes tem um risco maior de desenvolverem desnutrição em comparação com o restante da população.

A gravidade da desnutrição tem uma íntima relação com o prognóstico dos portadores de cirrose hepática e tem um impacto profundo nas complicações que surgem antes ou depois da realização do transplante hepático.

Há portanto necessidade imperiosa de identificar precocemente a desnutrição nos paciente cirrótico, de modo a permitir que as medidas adequadas para sua correção sejam implementadas, visando melhorar o prognóstico destes pacientes.

Prevalência da desnutrição no cirrótico.

A desnutrição ocorre em cerca de 75% dos pacientes cirróticos, sendo que 40% deste total apresenta desnutrição severa.

A gravidade da desnutrição parece estar correlacionada com a gravidade da doença hepática. As características da desnutrição no cirrótico são:

▫      É mais frequente nas mulheres

▫      É caracterizada por deficiência calórica e proteica

▫      A sarcopenia é muito marcante nos portadores de doença hepática descompensada

▫      Nos portadores de doença hepática pelo álcool, a desnutrição é mais grave com também é mais frequente a deficiência de vitaminas do complexo B.

▫      Os portadores doença hepática colestática desenvolvem deficiências graves de vitaminas lipossolúveis.

▫      Aumenta os riscos de infecções e de complicações ligadas à hipertensão porta

▫      É causadora de retardo na cicatrização das feridas, hospitalização prolongada e redução na sobrevida. (Aumenta de 12 para 65% o risco de ocorrência destas complicações.)

Causas da desnutrição

A desnutrição no cirrótico tem origem multifatorial, que serão resumidos a seguir;

▫      “Estado de má-absorção generalizada” devido a disfunção gastrointestinal (disbiose, disfunção e motora) e hipertensão porta (que também provoca aumento das perdas entéricas de proteínas)

▫      Perda de apetite resultante de náuseas, disgeusia e sensação de plenitude epigástrica devido ao esvaziamento gástrico retardado, principalmente em presença de ascite e alterações nos hormônios que regulam o apetite (Leptina e Grelina)

▫      Alterações no metabolismo dos macro e micronutrientes

▫      Aumento do gasto energético devido ao aumento das catecolaminas circulantes

▫      Maior perda muscular devida ao aumento desproporcional nos níveis de miostatina.

▫      “Desnutrição iatrogênica”, assim denominado o prejuízo nutricional imposto aos pacientes hospitalizados, particularmente os mais graves, causado por interrupções ou suspenções das refeições (dieta zero), em razão de procedimentos ou exames médicos, principalmente os procedimentos que necessitam sedação.

Avaliação da desnutrição:

Visto que a desnutrição nos cirróticos é frequente, estes pacientes devem ser reavaliados em intervalos regulares. Os métodos disponíveis para a avaliação são;

▫      Avaliação nutricional subjetiva (ANS) junto com a medida da força de preensão palmar (FPP). Estes dois métodos combinados parecem se correlacionar de uma maneira estreita com a pontuação Child-Pugh e MELD.

▫      Antropometria do membro superior (prega cutânea tricipital, circunferência muscular do braço e área muscular do braço). O valor da área muscular do braço apresenta boa correlação com os métodos de imagem usados para avaliação de sarcopenia.

▫      Exames de sangue: Albumina sérica e a pré albumina, embora reflitam a extensão da lesão hepática, não são marcadores adequados para desnutrição.

▫      Métodos de imagem: São uteis e sensíveis na avaliação da massa muscular: São eles:

o   Área total da musculatura abdominal a nível de L3 (Total abdominal muscle área at L3).

o   Área muscular do psoas medida na TC (Psoas muscle cross-seccional área)

o   Espessura do quadríceps medida por US

o   DEXA

Roteiro para avaliação nutricional do paciente com cirrose.

Todos os pacientes portadores de cirrose devem ser submetidos à triagem nutricional sendo que aqueles identificados como desnutridos ou que estejam em risco de desnutrição, devem ser avaliados de uma maneira detalhada, para quantificar o desvio nutricional e identificar a presença de sarcopenia, utilizando as ferramentas descritas no tópico anterior.

Estas avaliações devem ser repetidas pelo menos trimestralmente para que se possa medir a resposta do organismo e modular as intervenções nutricionais.

Nutrição na doença hepática crônica.

Deve-se realizar a nutrição por via oral sempre que possível, sendo a nutrição enteral por sonda iniciada quando a VO for insuficiente, reservando a nutrição parenteral para os pacientes que apresentam contraindicação para o uso do TGI.

Nos casos em que há previsão de interromper a NE por mais de 12 h, deve-se prescrever hidratação venosa com glicose. Se a previsão for de interrupção por mais de 72 h, a nutrição parenteral deve ser iniciada.

As recomendações calóricas, de macro e de micronutrientes para os cirróticos são:

Necessidades calóricas:

▫      Se possível avaliar a necessidade calórica pela calorimetria indireta (CI)

▫      Na impossibilidade da CI, usar 35 kcal/kg de peso atual, fazendo ajustes posteriores em de acordo com a evolução.

▫      Nos obesos usar 25 kcal/kg de peso ideal ou 500 a 80 kcal/dia, sem restrição na oferta proteica. O objetivo é conseguir a redução de 10% do peso corporal (o que ajuda a diminuir a fibrose hepática nos portadores de “esteatose hepática não alcoólica”).

▫      A oferta nutricional deve ser repartida em vária tomadas durante o dia, sendo que a última refeição da noite deve ser rica em carboidratos complexos para evitar períodos prolongados de jejum.

▫      O uso continuado de aminoácidos de cadeia ramificada reduziria o risco de descompensação hepática, de carcinoma hepatocelular e de morte e geralmente melhora o bem estar, diminuindo a fadiga e a fraqueza.

▫      Outras intervenções como estimulantes do apetite, testosterona, hormônio do crescimento apresentaram resultados conflitantes em muitos estudos.

Macronutrientes:

 Proteínas:

As recomendações são:

▫      Pacientes sem desnutrição: 1,2 g/kg/dia (peso ideal)

▫      Pacientes com desnutrição: 1,5 g/kg/dia (peso ideal)

▫      Pacientes com esteatose hepática não alcoólica e obesos: 2,0-2,5 g/kg/dia (peso ideal)

▫      Pacientes em encefalopatia hepática: sem restrição da oferta proteica, exceto nos portadores de insuficiência hepática aguda e encefalopatia grau 3-4, fazer restrição proteica nas primeiras 24-48 horas.

Carboidratos e Lipídios

Visto que nos portadores de hepatopatias crônicas há depleção do glicogênio hepático e diminuição da gliconeogênese há risco de hipoglicemia se o período de jejum for mais prolongado. Para evitar a hipoglicemia, o paciente deve receber uma refeição rica em carboidratos complexos tarde da noite.

Há um número crescente de evidências indicando o benefício de dietas pobres em carboidratos e ricas em proteínas e em gorduras não saturadas (dieta do mediterrâneo). Estas dietas seriam mais eficazes em promover a diminuição da gordura visceral, pelo manos para os pacientes portadores de esteatose hepática não alcoólica.

Micronutrientes:

▫      Vitaminas hidrossolúveis: os pacientes hepatopatas tem frequentemente deficiência de vitaminas do complexo B, (principalmente tiamina –B1- e folato- B9-).

Os portadores de doença hepática alcoólica devem receber suplementação parenteral de tiamina.

Com frequência os níveis de B12 estão elevados, (devido a liberação da vitamina a partir da morte dos hepatócitos e diminuição do seu clearence pela disfunção hepática), embora haja carência funcional. Nestes casos, o nível sérico de B12 deve ser novamente medido após a melhora da disfunção hepática, para guiar a reposição.

▫      Vitaminas lipossolúveis: Frequentemente há deficiência desta vitaminas devido a diminuição na produção hepática de bile, principalmente nos portadores de colestase. Há necessidade de reposição parenteral destas vitaminas para contornar a baixa absorção quando administradas por VO.

A deficiência de Vit D é extremamente frequente nos hepatopatas crônicos, sendo que em todos pacientes devem ser medidos os níveis de Vit D e iniciar a reposição quando necessário.

Elementos traço.

Zinco: deficiência é comum: Um dos sintomas mais comuns da deficiência de zinco é a disgeusia (alteração do paladar) que pode contribuir para a anorexia dos hepatopatas. Necessário dosagem sanguínea em todos pacientes.

Magnésio: Deficiência frequente nos pacientes que recebem diuréticos tiazidicos. A reposição por via oral pode provocar diarreia, seno que a alternativa seria a troca do diurético.

Selênio: A deficiência de selênio é considerada um fator de risco para piora da fibrose hepática nos portadores de hepatite C crônica e para aumento do potencial do vírus em desencadear diabetes.

Manganês: Com frequência os seus níveis estão elevados, podendo se depositar nos gânglios da base e provocar sintomas semelhantes a doença de Parkinson. Não deve ser administrado aos pacientes com cirrose.

Cobre e Ferro: Devem ser restringidos quando o paciente é portador de Doença de Wilson e de Hemocromatose.