Nutrição na Covid-19

GUIDELINES ESPEN: TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTES COM COVI-19

 

Autores: Rocco Barazzoni, Stephan C. Bischoff, Zeljko Krznaric, Matthias Pirlich, Pierre Singer, endorsed by the ESPEN Council

 

Acesse a íntegra do guideline aqui. 

 

 Prevenção e tratamento da desnutrição nos portadores de Covid-19

 

Recomendação 1:

Os pacientes que tem maior risco de morte ou de complicações caso adquiram a covid-19, (i.e: principalmente idosos e portadores de comorbidades, devem ser submetidos avaliados com vistas a presença de desnutrição através da triagem nutricional e se necessário, com a avaliação nutricional completa. A triagem deve constar ser feita usando os critérios da ficha MUST para os pacientes ambulatoriais ou da ficha NRS_2002   para os hospitalizados.

 

 

Recomendação 2:

Os portadores de desnutrição devem seguir a orientação nutricional fornecida por profissionais com capacitados em terapia nutricional.

Resumidamente as necessidades nutricionais são:

 Necessidades diárias de energia (calorias totais)

▫       27 kcal/kg/dia para os portadores de comorbidades, com mais de 65 anos

▫       30 kcal/kg/dia para os portadores de comorbidades que estão abaixo do peso

▫       30 kcal/kg/dia para os demais idosos

Necessidades de proteínas:

▫       1 g/kg/dia nos pacientes idosos

▫       > 1 g/kg/dia para os portadores de comorbidades, com a finalidade de evitar a perda de peso, reduzir o risco de complicações no hospital e facilitar a recuperação funcional.

Necessidades de carboidratos e gorduras

▫       As oferta de carboidratos e gorduras para atender as necessidades nutricionais deve respeitar a proporção de 70:30.

* A oferta de 30 kcal/kg/dia aos pacientes que estão abaixo do peso deve ser atingida de uma maneira lenta e progressiva devido ao risco da síndrome do “over feeding”

 

Recomendação 3:

Os portadores de desnutrição devem receber suplementos contendo vitaminas e minerais em quantidades adequadas.

 

Recomendação 4

Os pacientes em quarentena devem manter a atividade física regular, lançando mão das precauções adequadas.

 

Recomendação 5:

Os suplementos nutricionais orais (SNO) devem ser usados quando não for possível atender as necessidades nutricionais do paciente com a dieta alimentar.

Quando usados os SNO devem fornecer pelo menos 400 Kcal/dia com 30g ou mais de proteínas /dia e precisam ser mantidos por pelo menos 1 mês.

A eficácia e os benefícios obtidos com o uso do SNO deve ser avaliados a cada 30 dias.

 

Recomendação 6:

Nos pacientes portadores de comorbidades, internados em hospitais e naqueles idosos que não conseguem atender suas necessidades nutricionais através da dieta alimentar associada a SNO, deve ser iniciada a nutrição enteral. A Nutrição parenteral deve ser considerada casa o NE não seja capaz de atingir os objetivos nutricionais.

 

Recomendação 7:

Os pacientes internados com covid-19 não entubados que não conseguem atender suas necessidades nutricionais através da dieta oral, a seguinte sequência de intervenções deve ser realizada.

▫       Uso de SNO

▫       Nutrição enteral

▫       Nutrição parenteral periférica

  

Recomendação 8:

Nos pacientes portadores de covid-19 e em ventilação mecânica invasiva, deve-se iniciar a NE através de sonda com extremidade no estomago.

A colocação da sonda em posição pós-pilórica está indicada nas seguintes situações.

▫       Intolerância à NE gástrica mesmo após a otimização dos procinéticos.

▫       Pacientes em alto risco de broncoaspiração

Cabe lembrar que a posição prona, por si só, NÃO representa contraindicação nem limitação para o uso de NE.

Os pacientes em ventilação mecânica as seguintes aportes nutricionais:

Energia:

▫       Nos primeiros dias prescrever < de70% das necessidades energéticas diárias não estiver disponível a calorimetria

▫       Aumentar para 80-100% das necessidades a partir do 3º dia

▫       Nos pacientes em que o gasto GET for estimado por meio de fórmulas, seria preferível manter o aporte de 70% das necessidades diárias durante a primeira semana.

Proteínas:

▫       Atingir 1,3 g/kg/dia de uma maneira progressiva.

▫       Nos obesos usar o peso corrigido para o cálculo.  PC = PI + (PA – PI) x 0,33

  

Recomendação 9:

Os pacientes da UTI que não toleram a nutrição enteral plena durante a primeira semana, o início da NP deve ser discutido caso a caso. A NP não deve ser iniciada até que todas as estratégias para maximizar a tolerância à EN tenham sido tentadas.

 

Limitações e precauções:

A progressão da terapia nutricional até atingir todos os objetivos nutricionais deve ser realizada com cautela nos pacientes em ventilação mecânica.

 

 Contraindicações:

A NE deve ser adiada:

▫       Em presença de choque não controlado e má perfusão tecidual.

▫       EM caso de hipoxemia, hipercapnia ou acidose não controladas com risco de vida.

 

Precauções durante o período inicial de estabilização.

A NE em dose baixa pode ser iniciada:

▫       Tão logo haja controle hemodinâmico (após reposição volêmica ou vasopressores), permanecendo a vigilância para detectar o surgimento de isquemia entérica.

▫       Nos pacientes com hipoxemia “estável” e hipercapnia permissiva ou estável.

▫       Nos pacientes estáveis, mesmo durante a ventilação em posição prona, a NE pode ser iniciada, respeitando as seguintes recomendações:

o   Oferta energética a ser alcançada de 20 kcal/kg/dia

o   Iniciar com 50 a 70% do calculado até o dia 2

o   Atingir 80 a 100% do calculado em torno do dia 4

o   Atingir a oferta de 1,4 g/kg/dia de proteínas nos ias 3 a 5.

o   Administrar a NE no estomago e posicionar a sonda pós-pilórica caso o resíduo gástrico seja maior que 500 ml.

o   Mesmo na ausência de evidencias fortes, pode fornecida NE enriquecida com ácidos graxos ὠ-3 no sentido de contribuir para melhora da oxigenação.

o   Manter a glicemia na faixa de 108 a 148 mg%

  

Recomendação 10:

Nos pacientes do CTI com disfagia depois da extubação, devem receber dietas de consistência adequada à sua capacidade de deglutição.

Nos pacientes em que o distúrbio da deglutição se acompanhada de risco de broncoaspiração devem receber NE. Naqueles em que o risco de broncoaspiração é grande, a NE deve ser pós pilórica, caso esta não seja possível, estaria indicada a NP temporária.

 

 Considerações finais:

A intervenção e a terapia nutricional devem ser consideradas como parte integrante do atendimento médico aos portadores de Covid-19, sejam eles pacientes da UTI, da enfermaria ou pacientes ambulatoriais.

Terapia nutricional na cirrose.

"Resumo detalhao" do artigo publicado neo Nutrition in Clinical Practice

Nutrição na doença hepática crônica

Autor: Aiman Ghufran, Divisão de gastroenterologia e hepatologia, Faculdade de Medicina de Wisconsin, EUA

Nutrition in Clinical Practice Vol 35 Nº2 Abr 2020

 Introdução:

Assegurar uma nutrição adequada aos pacientes portadores de doença hepática crônica é um grande desafio, visto que estes pacientes tem um risco maior de desenvolverem desnutrição em comparação com o restante da população.

A gravidade da desnutrição tem uma íntima relação com o prognóstico dos portadores de cirrose hepática e tem um impacto profundo nas complicações que surgem antes ou depois da realização do transplante hepático.

Há portanto necessidade imperiosa de identificar precocemente a desnutrição nos paciente cirrótico, de modo a permitir que as medidas adequadas para sua correção sejam implementadas, visando melhorar o prognóstico destes pacientes.

Prevalência da desnutrição no cirrótico.

A desnutrição ocorre em cerca de 75% dos pacientes cirróticos, sendo que 40% deste total apresenta desnutrição severa.

A gravidade da desnutrição parece estar correlacionada com a gravidade da doença hepática. As características da desnutrição no cirrótico são:

▫      É mais frequente nas mulheres

▫      É caracterizada por deficiência calórica e proteica

▫      A sarcopenia é muito marcante nos portadores de doença hepática descompensada

▫      Nos portadores de doença hepática pelo álcool, a desnutrição é mais grave com também é mais frequente a deficiência de vitaminas do complexo B.

▫      Os portadores doença hepática colestática desenvolvem deficiências graves de vitaminas lipossolúveis.

▫      Aumenta os riscos de infecções e de complicações ligadas à hipertensão porta

▫      É causadora de retardo na cicatrização das feridas, hospitalização prolongada e redução na sobrevida. (Aumenta de 12 para 65% o risco de ocorrência destas complicações.)

Causas da desnutrição

A desnutrição no cirrótico tem origem multifatorial, que serão resumidos a seguir;

▫      “Estado de má-absorção generalizada” devido a disfunção gastrointestinal (disbiose, disfunção e motora) e hipertensão porta (que também provoca aumento das perdas entéricas de proteínas)

▫      Perda de apetite resultante de náuseas, disgeusia e sensação de plenitude epigástrica devido ao esvaziamento gástrico retardado, principalmente em presença de ascite e alterações nos hormônios que regulam o apetite (Leptina e Grelina)

▫      Alterações no metabolismo dos macro e micronutrientes

▫      Aumento do gasto energético devido ao aumento das catecolaminas circulantes

▫      Maior perda muscular devida ao aumento desproporcional nos níveis de miostatina.

▫      “Desnutrição iatrogênica”, assim denominado o prejuízo nutricional imposto aos pacientes hospitalizados, particularmente os mais graves, causado por interrupções ou suspenções das refeições (dieta zero), em razão de procedimentos ou exames médicos, principalmente os procedimentos que necessitam sedação.

Avaliação da desnutrição:

Visto que a desnutrição nos cirróticos é frequente, estes pacientes devem ser reavaliados em intervalos regulares. Os métodos disponíveis para a avaliação são;

▫      Avaliação nutricional subjetiva (ANS) junto com a medida da força de preensão palmar (FPP). Estes dois métodos combinados parecem se correlacionar de uma maneira estreita com a pontuação Child-Pugh e MELD.

▫      Antropometria do membro superior (prega cutânea tricipital, circunferência muscular do braço e área muscular do braço). O valor da área muscular do braço apresenta boa correlação com os métodos de imagem usados para avaliação de sarcopenia.

▫      Exames de sangue: Albumina sérica e a pré albumina, embora reflitam a extensão da lesão hepática, não são marcadores adequados para desnutrição.

▫      Métodos de imagem: São uteis e sensíveis na avaliação da massa muscular: São eles:

o   Área total da musculatura abdominal a nível de L3 (Total abdominal muscle área at L3).

o   Área muscular do psoas medida na TC (Psoas muscle cross-seccional área)

o   Espessura do quadríceps medida por US

o   DEXA

Roteiro para avaliação nutricional do paciente com cirrose.

Todos os pacientes portadores de cirrose devem ser submetidos à triagem nutricional sendo que aqueles identificados como desnutridos ou que estejam em risco de desnutrição, devem ser avaliados de uma maneira detalhada, para quantificar o desvio nutricional e identificar a presença de sarcopenia, utilizando as ferramentas descritas no tópico anterior.

Estas avaliações devem ser repetidas pelo menos trimestralmente para que se possa medir a resposta do organismo e modular as intervenções nutricionais.

Nutrição na doença hepática crônica.

Deve-se realizar a nutrição por via oral sempre que possível, sendo a nutrição enteral por sonda iniciada quando a VO for insuficiente, reservando a nutrição parenteral para os pacientes que apresentam contraindicação para o uso do TGI.

Nos casos em que há previsão de interromper a NE por mais de 12 h, deve-se prescrever hidratação venosa com glicose. Se a previsão for de interrupção por mais de 72 h, a nutrição parenteral deve ser iniciada.

As recomendações calóricas, de macro e de micronutrientes para os cirróticos são:

Necessidades calóricas:

▫      Se possível avaliar a necessidade calórica pela calorimetria indireta (CI)

▫      Na impossibilidade da CI, usar 35 kcal/kg de peso atual, fazendo ajustes posteriores em de acordo com a evolução.

▫      Nos obesos usar 25 kcal/kg de peso ideal ou 500 a 80 kcal/dia, sem restrição na oferta proteica. O objetivo é conseguir a redução de 10% do peso corporal (o que ajuda a diminuir a fibrose hepática nos portadores de “esteatose hepática não alcoólica”).

▫      A oferta nutricional deve ser repartida em vária tomadas durante o dia, sendo que a última refeição da noite deve ser rica em carboidratos complexos para evitar períodos prolongados de jejum.

▫      O uso continuado de aminoácidos de cadeia ramificada reduziria o risco de descompensação hepática, de carcinoma hepatocelular e de morte e geralmente melhora o bem estar, diminuindo a fadiga e a fraqueza.

▫      Outras intervenções como estimulantes do apetite, testosterona, hormônio do crescimento apresentaram resultados conflitantes em muitos estudos.

Macronutrientes:

 Proteínas:

As recomendações são:

▫      Pacientes sem desnutrição: 1,2 g/kg/dia (peso ideal)

▫      Pacientes com desnutrição: 1,5 g/kg/dia (peso ideal)

▫      Pacientes com esteatose hepática não alcoólica e obesos: 2,0-2,5 g/kg/dia (peso ideal)

▫      Pacientes em encefalopatia hepática: sem restrição da oferta proteica, exceto nos portadores de insuficiência hepática aguda e encefalopatia grau 3-4, fazer restrição proteica nas primeiras 24-48 horas.

Carboidratos e Lipídios

Visto que nos portadores de hepatopatias crônicas há depleção do glicogênio hepático e diminuição da gliconeogênese há risco de hipoglicemia se o período de jejum for mais prolongado. Para evitar a hipoglicemia, o paciente deve receber uma refeição rica em carboidratos complexos tarde da noite.

Há um número crescente de evidências indicando o benefício de dietas pobres em carboidratos e ricas em proteínas e em gorduras não saturadas (dieta do mediterrâneo). Estas dietas seriam mais eficazes em promover a diminuição da gordura visceral, pelo manos para os pacientes portadores de esteatose hepática não alcoólica.

Micronutrientes:

▫      Vitaminas hidrossolúveis: os pacientes hepatopatas tem frequentemente deficiência de vitaminas do complexo B, (principalmente tiamina –B1- e folato- B9-).

Os portadores de doença hepática alcoólica devem receber suplementação parenteral de tiamina.

Com frequência os níveis de B12 estão elevados, (devido a liberação da vitamina a partir da morte dos hepatócitos e diminuição do seu clearence pela disfunção hepática), embora haja carência funcional. Nestes casos, o nível sérico de B12 deve ser novamente medido após a melhora da disfunção hepática, para guiar a reposição.

▫      Vitaminas lipossolúveis: Frequentemente há deficiência desta vitaminas devido a diminuição na produção hepática de bile, principalmente nos portadores de colestase. Há necessidade de reposição parenteral destas vitaminas para contornar a baixa absorção quando administradas por VO.

A deficiência de Vit D é extremamente frequente nos hepatopatas crônicos, sendo que em todos pacientes devem ser medidos os níveis de Vit D e iniciar a reposição quando necessário.

Elementos traço.

Zinco: deficiência é comum: Um dos sintomas mais comuns da deficiência de zinco é a disgeusia (alteração do paladar) que pode contribuir para a anorexia dos hepatopatas. Necessário dosagem sanguínea em todos pacientes.

Magnésio: Deficiência frequente nos pacientes que recebem diuréticos tiazidicos. A reposição por via oral pode provocar diarreia, seno que a alternativa seria a troca do diurético.

Selênio: A deficiência de selênio é considerada um fator de risco para piora da fibrose hepática nos portadores de hepatite C crônica e para aumento do potencial do vírus em desencadear diabetes.

Manganês: Com frequência os seus níveis estão elevados, podendo se depositar nos gânglios da base e provocar sintomas semelhantes a doença de Parkinson. Não deve ser administrado aos pacientes com cirrose.

Cobre e Ferro: Devem ser restringidos quando o paciente é portador de Doença de Wilson e de Hemocromatose.

Terapia Nutricional na COVID-19

Reproduzimos aqui a parte referente à terapia nutricional do protocolo elaborado pela Secretaria Municipal de Saúde do RJ, para atendimento aos pacientes portadores de COVID-19.

 OBS: Embora não citato no protocolo, na ausência de disfunção orgânica prévia, e dieta a ser iniciada será a formulação polimérica.

COVID-19 no CTI

COVID-19 nos pacientes de CTI em Seatle.

Este trabalho resume o quadro clínico, os achados laboratoriais e a evolução de 24 pacientes portadores de COVOD-19 e internados no CTI em Seatle (estado de Washington, EUA).

Foi publicado no New England Journal of Medicine em 30 de março de 2020 e trazido para o Blog com a finalidade de divulgar os conhecimentos sobre a forma grave desta  doença.

Autores: Pavan K. Bhatraju,  Bijan J. Ghassemieh, Michelle Nichols, et al.

The New England Journal of Medicine, march 30, 2020

A íntegra do artigo pode ser lida aqui.

RESUMO DO ARTIGO

MÉTODOS

Identificamos pacientes de nove hospitais da área de Seattle que foram admitidos no unidade de terapia intensiva (UTI) com infecção confirmada por coronavirus-2 (SARS-CoV-2) e apresentavam insuficiência respiratória aguda grave.

Os dados clínicos foram obtidos através de revisão dos prontuários.

Cada paciente teve pelo menos 14 dias de acompanhamento.

O acompanhamento se encerrou em 23/0/2020

RESULTADOS

Identificamos 24 pacientes com Covid-19 confirmado e resultado negativo para outros vírus respiratórios.

 A idade média (± DP) dos pacientes era de 64 ± 18 anos, 63% eram homens e os sintomas começaram 7 ± 4 dias antes da admissão.

Os sintomas mais comuns foram tosse e falta de ar; 50% dos pacientes tinham febre na admissão e 58% eram diabéticos.

Todos pacientes foram admitidos por insuficiência respiratória hipoxêmica; sendo que 75% (18 pacientes) necessitaram ventilação mecânica.

Vasopressores foram usados em 17 pacientes (70%)

Ocorreram, durante o período de observação, 12 mortes (em 4 prontuários de óbitos estava anotada a ordem de não reanimação).

Dos 12 sobreviventes 5 pacientes receberam alta para casa, 4 receberam alta da UTI, mas permaneceram no hospital e 3 continuaram recebendo ventilação mecânica na UTI.

CONCLUSÕES

Durante as primeiras 3 semanas do surto de Covid-19 na área de Seattle, os motivos mais comuns de admissão na UTI foram insuficiência respiratória hipoxêmica, levando a ventilação mecânica, hipotensão que requer tratamento vasopressor ou ambos. Mais da  metade dos pacientes (58%) era de diabéticos. A mortalidade entre esses pacientes críticos foi alta.

Obesidade sarcopênica

Efeitos do exercício físico e da intervenção nutricional na composição corporal, saúde metabólica e performace física em adultos portadores de obesidade sarcopênica

Body Composition, Metabolic Health, and Physical; Uma Meta-análise

Autores: Kuo-Jen Hsu, Chun-De Liao, Mei-Wun Tsai e Chiao-Nan Chen. - National Yang Ming University, Taipei 11221, Taiwan.

Nutrients 2019, 11, 2163; doi:10.3390/nu11092163

Acesse o artigo aqui:

Introdução

A sarcopenia é caracterizada por perda progressiva e generalizada de massa muscular associada à diminuição da capacidade física, disfunção metabólica e aumento da mortalidade.

A obesidade diminui a capacidade física e é um fator de risco de muitas doenças crônicas, incluindo doenças cardiovasculares e metabólicas.

Obesidade sarcopênica (OS) é o termo usado para descrever a condição caracterizada pela presença de sarcopenia ao lado de aumento da gordura corporal (obesidade).

Comparado com indivíduos que têm apenas sarcopenia ou somente obesidade, indivíduos com OS apresentam maiores riscos e maior prevalência de doenças cardiovasculares, taxas de mortalidade mais altas e performace física físico reduzida, como por exemplo diminuição na velocidade da marcha.

Para tratamento da obesidade, muitas estratégias foram propostas, incluindo intervenção no estilo de vida (exercício e nutrição), terapia farmacológica e cirurgia bariátrica. Dentre estas recursos, o exercício físico e a intervenção nutricional também são pontos chave para o tratamento da sarcopenia.

Até o momento, apenas algumas revisões sistemáticas e metanálises, forneceram informações sobre os resultados do exercício físico e da intervenção nutricional no tratamento da OS, sendo que duas revisões sistemáticas (com pequeno número de estudos) mostraram que apenas o exercício, mas não a suplementação de proteínas ou aminoácidos, melhorou a força muscular e o desempenho físico de indivíduos com OS.

Considerando-se que

▫       A saúde metabólica está associada a menores prevalências de doenças cardiovasculares e metabólicas.

▫       Há necessidade de se identificar o tipo mais eficaz de exercício físico, para traduzir esse conhecimento na prática clínica para controle de peso e melhoria da função física na população de OS.

O presente estudo teve como objetivos:

▫       Investigar os efeitos do exercício ou nutrição na composição corporal, saúde metabólica e desempenho físico de indivíduos com obesidade sarcopênica  

▫       Determinar, nos portadores de OS, se o exercício físico combinado com nutrição fornece benefícios adicionais para composição corporal, saúde metabólica, e desempenho físico, quando comparados com os resultados obtidos apenas com a exercício ou com a intervenção nutricional.

Material e métodos:

 Nesta meta-análise foram incluídos os estudos com as seguintes características:

▫       Clinical trails

▫       Participantes portadores de OS

▫       Intervenções caracterizadas por exercícios físicos, intervenção dietética, ou ambos.

▫       Avaliados um ou mais dos seguintes resultados: composição corporal, marcadores inflamatórios, função muscular, performace física.

▫       Publicados em qualquer idioma

Da busca no PubMed foram selecionados 15 publicações que foras analisadas, sendo que 11 delas foram caracterizadas como estudos de alta qualidade.

▫       Os estudos realizaram atividade física aeróbica ou exercícios de resistência ou ambos, sendo que a atividade física foi caracterizada como sendo de média intensidade e durou de 8 a 24 semanas.

▫       O tipo de intervenção nutricional realizada nos estudos está discriminada na tabela 1.

Resultados:

▫       Os programas de exercícios físicos resultaram em melhoras no Peso Corporal, IMC, Massa Gorda, Percentagem de Gordura Corporal, Força Muscular, e na Velocidade da Marcha.

▫       A intervenção nutricional provocou diminuição na Massa Gorda mas não modificou a Força Muscular.

▫       Os marcadores metabólicos e de inflamação não se modificaram com o programa de atividade física.

Conclusões

▫       Esta meta-análise concluiu que a atividade física (principalmente a baseada em exercícios de resistência) é fundamental para melhorar a composição corporal e a performace física dos portadores de obesidade sarcopência.

▫       A intervenção nutricional com o uso de dieta hipocalórica e hiperproteica diminuiu a massa corporal gorda mas não alterou a performace física.

▫       A suplementação proteica associada aos exercícios físicos, não trouxe benefícios adicionais na composição corporal nem nos marcadores metabólicos e inflamatórios quando comparada com os resultados obtidos somente com o exercício físico.

Tabela 1: Características da intervenção nutricional – total de 05 estudos

Quantidade de estudos	Tipo de intervenção nutricional
02	Dieta hipocalórica hiperproteica comparada com dieta hipocalórica normoproteica.
01	Suplementação nutricional com proteínas (4 meses)
01	Suplementação de isoflavona (70 mg/dia – 6 meses)
01	Suplementação com amino ácidos essenciais (3 meses)

Oferta proteica no CTI

Necessidades proteicas nos pacientes críticos: Nós realmente sabemos porque administrar tanta proteína?

Autores: Ilya Leyderman, Andrey Yaroshetskiy, and Stanislaw Klek,

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Feb 11. [Epub ahead of print]

Este artigo, escrito por 03 autores (2 da Rússia e 01 da Polônia), faz considerações sobre as recomendações atuais da oferta proteica em pacientes graves, contestando as quantidades sugeridas de 2 -2,5 g/kg/dia de proteína nos pacientes críticos.

Após uma revisão da literatura pertinente, focada principalmente nas publicações que apoiaram as recomendações publicadas pela ASPEN e ESPEN, os autores alegam não haver justificativas para estas recomendações.

O artigo foi dividido em 03 partes:

▫      Comentários sobre os fundamentos que sustentam as recomendações atuais.

▫      Críticas sob as formas de calcular a oferta proteica

▫      Possíveis efeitos colaterais de uma oferta proteica elevada

▫      Conclusões sugerindo menor oferta proteica.

Comentários sobre os fundamentos que sustentam as recomendações atuais.

a)    Resistência anabólica causada pela doença crítica:

Argumentação:

“Resistência anabólica” é definida como sendo a atenuação da resposta anabólica quando o organismo é submetido a uma sobrecarga de aminoácidos.

A resistência anabólica está presente nos pacientes críticos e para vencê-la há necessidade de altas ofertas proteicas, na faixa de 2,0- 2,5 g/kg/dia.

Contestação:

 A resistência anabólica é significativa apenas nos pacientes idosos, estando, neste grupo de pacientes, indicada a administração de 2-2,5 g/kg/dia de ptn/dia.

Nos demais pacientes, os estudos mostram , que eles não há benefícios adicionais quando a oferta proteica é maior que 1,5g/kg /dia de proteínas.

b)    Balanço nitrogenado como um balizador das necessidades de proteínas.

Argumentação:

Há necessidade de altas ofertas proteicas para fazer frente ao balanço nitrogenado acentuadamente negativo encontrado nos pacientes críticos.

Contestação:

Os autores alegam sobre o balanço nitrogenado:

▫      BN positivo não significa automaticamente síntese proteica aumentada

▫      A realização do BN parte de premissas que podem não ser verdadeiras no paciente crítico (Ex: perdas nitrogenadas pela pele e TGI = 4 g/dia, N2 ureico da urina como principal forma de eliminação de N2 pala urina).

Conclusão: Independente destas restrições, os autores alegam, que até o momento não estão disponíveis estudos randomizados controlados, baseados no balanço nitrogenado, que tenham demonstrado benefícios de oferta proteica maior que 1,5 g/kg/dia nos pacientes graves.

     

c)    Estudos do metabolismo proteico usando aminoácidos marcados.

Contestação:

Os autores citam 08 publicações que usaram o método de AA marcados para estudar o balanço proteico de pacientes graves submetidos a terapia nutricional com diferentes ofertas proteicas.

Embora estes estudos sejam frequentemente citados como justificativa para ofertas proteicas elevadas nos pacientes críticos, em todos eles a cota proteica diária não passou de 1,5g/kg/dia.

Apenas 01 publicação, que encontrou balanço proteico positivo com oferta de 2g/kg/ dia de proteína, englobou apenas 08 pacientes incluídos obesos e idosos.

Conclusão: Os estudos do balanço proteico usando AA marcados não mostraram benefícios com ofertas proteicas maiores que 1,5 g/kg/dia.

▫      Críticas sob as formas de calcular a oferta proteica

a)    Fonte da proteína influencia o cálculo da dose de proteína.

Contestação:

Os autores argumentam que não há referência sobre as diferenças entre as ofertas proteicas contidas na NE e na NP visto que na NE são administradas proteínas inteiras e na NP são administradas soluções de AA.

Os autores alegam, por exemplo, que a oferta de 20 g de proteína sob a forma de albumina por via enteral não se equivale à administração de 20 g de solução padrão de AA por via EV.  Para que a oferta seja igual haveria necessidade de aproximadamente 24 g de AA por via IV.

Conclusão: Há necessidade de se levar em conta a discrepância existente no cálculo da proteína por via enteral e a administrada por via IV, para definir as necessidades diárias de proteínas.

a)    Sarcopenia e cálculo da oferta proteica.

Contestação:

Os autores citam que sabidamente a sarcopenia no paciente crítico e particularmente a obesidade sarcopênica, quando presentes, aumentam a mortalidade dos pacientes.

As necessidades proteicas são diferentes nos pacientes sarcopênico e nos que não apresentam sarcopenia.

Conclusão: Há necessidade de especificar a quantidade de pacientes sarcopênicos na amostra pesquisada, quando se realizam estudos comparando a resposta dos pacientes a ofertas diferentes de proteínas.

▫      Possíveis efeitos colaterais de uma oferta proteica elevada.

a)    Possíveis problemas relacionados a altas doses de proteínas: fígado.

Neste tópico os autores referem que à medida que aumenta a oferta proteica aumenta a sobrecarga do ciclo da ureia no fígado. Citam haver estudos que mostram que em organismos saudáveis, o limite máximo na síntese de ureia ocorre com oferta proteica de 3,8g /kg/dia, e nos portadores de cirrose hepática compensada este limite é alcançado com oferta 1,9 g/kg/dia.

Os autores argumentam, por outro lado que a disfunção hepática é frequente nos pacientes graves, sugerindo que ofertas proteicas maiores que 1,5 g/kg/dia poderiam não ser toleradas devido a disfunção hepática e consequente limitações no ciclo da ureia. 

b)    Possíveis problemas relacionados a altas doses de proteínas: Estudos com glutamina.

Os autores citam o estudo REDOXI, (cujos resultados mostraram que o administração de glutamina - 0,35g/kg/dia IV e 30 g/dia por via enteral - provocava aumento da mortalidade nos pacientes portadores de disfunção de múltiplos órgãos) para sugerir que a maior mortalidade no grupo que recebeu glutamina poderia ter sido devida ao aumento da oferta proteica causada pela glutamina.

▫      Conclusões sugerindo menor oferta proteica.

a)    Quais pacientes necessitam altas doses de proteínas?

Ao autores comentam que os seguintes grupos de pacientes necessitam altas ofertas proteicas:

▫      Pacientes idosos, portadores de trauma grave necessitam 2-2,5 g /ptn/kg ao dia

▫      Pacientes obesos em terapia nutricional hipocalórica, devem receber 2 g/kg/dia, qualquer que seja a faixa etária.

▫      Pacientes grandes queimados devem receber > 2g/kg/dia de proteínas.

▫      Pacientes portadores de sarcopenia devem receber por volta de 1,5 g/kg/dia de proteínas.

b)    Resumo:

Há muitos estudos que indicam a necessidade de modificar as recomendações atuais de altas ofertas proteicas nos pacientes críticos.

A maioria dos paciente do CTI deve receber proteínas na faixa de 1,2 a 1,5 g/kg/dia.