Prof. Geraldo Chini

Nossa homenagem ao Dr. Gerldo Chini, Professor Titular da UFF e pioneiro da terapia nutricional no Brasil, falecido em 20/12/2018.

Feliz Natal

Altura x Comprimento da Ulna

Estimativa da altura corporal a partir do comprimento da ulna nos pacientes da UTI.

Autores: Tarnowski MS, Rabito EI, Fernandes D, Rosa M, Oliveira ML, Hirakata VN, Marcadenti A.

Univ Federal do Paraná e de Porto Alegre, Brasil

Nutr Clin Pract. 2018 Dec;33(6):887-892.

Introdução:  

O comprimento da ulna (UL) tem sido utilizado em fórmulas matemáticas para predizer a altura corporal dos pacientes.

O objetivo deste estudo foi:

- Desenvolver uma equação matemática capaz de calcular a altura de pacientes internados em terapia intensiva a partir da medida do comprimento da ulna (UL)

- Avaliar a concordância dos valores obtidos com a altura medida com o paciente de pé.

Métodos:

Estudo transversal realizado em UTI, englobando 100 pacientes maiores de 18 anos, que tiveram sua  altura corporal aferida, em posição ereta,  antes de serem admitidos na UTI.

A equação foi desenvolvido por meio de regressão linear múltipla, e sua concordância foi avaliada por meio do teste t de Student pareado e pelo gráfico de Bland-Altman.

Resultados:

Obteve-se a seguinte fórmula:

                Altura (cm)  = 153,492 - (7,97 × sexo) + (0,974 × UL )

Sendo: Sexo masculino = 1 Sexo feminino = 2   UL = Comprimento da ulna medido entre a apófise estilóide e o olecrânio, em centímetros.

A diferença entre as estaturas medida e as estaturas calculadas pela UL não foi significante, sendo detectada uma boa correlação entre a altura medida e a calculada. (r = 0,624, P <0,001)

Conclusões:

A equação matemática baseada no comprimento da ulna para estimar a altura corporal, que foi desenvolvido neste estudo, parece fornecer resultados bem próximos ao da altura medida.

Observamos que a valor resultante da fórmula matemática tende a ser influenciado pelos extremos; isto é, para indivíduos altos, a fórmula tende superestimar a estatura, enquanto que para aqueles de estatura muito baixa, a fórmula tende a subestimá-la. Em suma, sua utilidade é limitada nos extremos de altura.

OBS: Para facilitar o uso desta fórmula, disponibilizamos no blog, uma calculadora que fornece o valor da altura quando se digita o comprimento da ulna. Acesse a aba “Calculadora” no menu do Blog.

Triagem na Emergência

Risco Nutricional na Emergência-2017: Uma Ferramenta Nova e Simples de Triagem Nutricional

Autores: Marcadenti A, Mendes LL, Rabito EI, Fink JS, Silva FM.  Univ. Fed. Porto Alegre, de Curitiba e de Minas Gerais. Brasil

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018 Sep;42(7):1168-1176

Objetivos:

Desenvolver e validar uma nova ferramenta de triagem do risco nutricional (NRE-2017)

Métodos:

Estudo de coorte prospectivo desenvolvido em 748 pacientes.

Conclusões:

O escore final do NRE-2017 foi composto por 6 perguntas, com respostas Sim ou Não.

Considerando os pontos de corte 1,0 e 1,5, a prevalência de risco nutricional nos pacientes estudados, foi de 50,7% e 38,8% respectivamente.

NRE-2017

Perguntas	Pts.
O paciente tem mais de 65 anos?	0,25
O paciente é portador de doença grave?	0,25
O paciente relatou diminuição do apetite nas 2 últimas semanas?	0,25
O paciente mudou a consistência da dieta nas últimas 2 semanas?	0,25
O paciente apresentou perda de peso não intencional nos últimos 6 meses?	0,5
No exame físico o paciente apresenta perda de massa muscular?	1,0
Soma dos pontos

Interpretação:

Pontuação ≥ 1,5: Identifica a prevalência do risco nutricional de uma maneira similar ao MUST.

Pontuação ≥ 1,0: Maior sensibilidade para identificar o risco de desnutrição, embora tenha menor especificidade (Nem todos os identificados realmente apresentam desnutrição).

Comentário: Esta ferramente utiliza apenas perguntas ao paciente,  não necessitando da  medida do peso ou da altura, para realizar a triagem nutricional.

Hipoalbuminemia - Revisão

Artigo de revisão

Hipoalbuminemia: Fisiopatologia e Significado Clínico

Autores: Soeters PB,   Wolfe RR, Shenkin A.

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition

First published: 04 October 2018

Acesse aqui o texto completo do artigo 

Hipoalbuminemia é um achado comum na prática clínica e os níveis séricos de albumina são rotineiramente medidos em pacientes graves ou desnutridos.

Muitas vezes a hipoalbuminemia é erroneamente considerada como sendo um indicador de ingestão nutricional inadequada e que pode ser aliviada, resolvida, pela terapia nutricional.

Em indivíduos previamente bem nutridos, a hipoalbuminemia pode se desenvolver em poucas horas, (após trauma ou doenças agudas graves, seguindo-se ao período de correção da hipovolemia) como também pode estar presente nas doenças inflamatórias crônicas, apesar da ingestão nutricional adequada.

A hipoalbuminemia está sim associada à inflamação. O processo inflamatório aumenta a permeabilidade capilar permitindo a saída da albumina para o interstício, causando expansão do espaço intersticial e aumentando o volume de distribuição da albumina.

O processo inflamatório, por sua vez, causa diminuição na meia-vida da albumina contribuindo para diminuir a massa total de albumina.

Em linhas gerais, estes dois fatores (saída da albumina de dentro do vaso e diminuição da sua meia vida) são os responsáveis pela hipoalbuminemia.

 A hipoalbuminemia resulta e reflete o estado inflamatório, que por sua vez interfere nas respostas orgânicas à agressões (Ex:  procedimentos cirúrgicos, quimioterapia, etc.)  piorando a qualidade de vida e levando ao aumento da mortalidade

O aumento ou a diminuição dos níveis séricos de albumina são bons indicadores, respectivamente, de melhora ou deterioração do quadro clínico (melhora ou piora do processo inflamatório)

No espaço intersticial, a albumina age como o principal agente antioxidante e como fornecedor de aminoácidos para a renovação das células e da matriz conjuntiva.

Não foi possível demonstrar que a infusão de albumina tenha efeito benéfico nos pacientes da UTI (diminuindo o volume da reposição de líquidos, as taxas de infecção ou a mortalidade), sugerindo não haver déficit corporal de albumina ou que a albumina administrada é inadequada para desempenhar funções antioxidantes exercidas pela albumina endógena.

O tratamento da hipoalbuminemia deve basear-se na correção das causas da inflamação e não na administração de albumina.

NP no idoso e no jovem

  

Estudo multicêntrico em pacientes não graves, comparando a nutrição parenteral em idosos com pacientes mais jovens - Estudo IAIOS-PN (Incidência e Avaliação da Iatrogenia em idosos que receberam Nutrição Parenteral).

Autores: Mateu-de Antonio J, Berlana D, Pons-Bussom M, Badia-Tahull MB et al

Hospital del Mar Barcelona. Espanha

Nutr Hosp. 2018 Feb 27;35(2):252-258.

OBJETIVOS:

Este estudo avaliou a incidência, nos pacientes com mais de 65 anos recebendo nutrição parenteral (NP), de hiperglicemia, hipertrigliceridemia e alterações nos testes de função hepática (LFT).

MATERIAL E MÉTODOS:

Critérios de inclusão: Pacientes adultos não-críticos que receberam NP por ≥ 7 dias em 15 hospitais na Espanha.

Critérios de exclusão: Presença de hiperglicemia, hipertrigliceridemia, alterações nos LFT, sepse, choque, cirurgia pancreática / hepatobiliar, insuficiência renal, diabetes mellitus tipo 1, DM tipo 2 tratado com insulina, complicações agudas do DM ou obesidade antes do início da NP.

Os pacientes foram classificados em 2 grupos: YOUNG (35-64 anos) e OLD (65-95 anos).

RESULTADOS:

Estudados 200 pacientes. Grupo YOUNG incluiu 63 (31,5%) e grupo OLD com 137 (68,5%).

Alteração	Young	Old	p
Hiperglicemia	8 (12,7 %)	29 ( 21,2%)	p = 0,174
Hipertrigliceridemia	0	1 (0,7%)
LFT	44 (69,8 %)	97 (70,8 %)	p = 1,000

Os principais preditores das alterações foram:  procedimento cirúrgico prévio, diabetes mellitus tipo II, uso concomitante de medicamentos que causem hiperglicemia ou alterações nos LFT como também a quantidade de aminoácidos administrados.

CONCLUSÕES:

Os pacientes não graves, hospitalizados, com ≥ 65 anos, recebendo PN com uma oferta calórica adaptada ao seu GER, mostraram a mesma incidência de hiperglicemia, hipertrigliceridemia, e alterações da função hepática em comparação com pacientes mais jovens.

O grupo dos mais idosos mostrou uma tendência a alterações menos acentuadas nos LFT.

NE com fibras na UTI

Uso de fibras dietéticas em nutrição enteral de pacientes graves: uma revisão sistemática

Audrey Machado dos Reis, Ana Valéria Fruchtenicht, Sérgio Henrique Loss, Luis Fernando Moreira

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Brasil.

Rev. bras. ter. intensiva vol.30 no.3 São Paulo July/Sept. 2018

Objetivos:

Revisão sistemática sobre o uso e segurança das fibras dietéticas em pacientes críticos, (8 estudos) tendo como base a diarreia, outros sintomas gastrintestinais (distensão abdominal, volume gástrico residual, vômitos e constipação), a microbiota intestinal, o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, e o óbito.

Material e Métodos:

Realizada busca em: US National Library of Medicine (NLM) e National Institutes of Health (PubMed); Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO).

Usados os seguintes termos ["dietary fibre", "dietary fibre-free", "dietary fibre-enriched" e "dietary fibre-containing"] e terapia intensiva ["ICU", "intensive care", "critically ill" e "life-threatening patients"]

Critérios de incusão: Estudos avaliando especificamente o uso de fibra dietética em pacientes graves, publicados entre 01/01/ 2001 e 01/112/2016, (inglês, espanhol ou português), incluindo ensaios clínicos randomizados quando estudos observacionais.

Critérios de exclusão: Instabilidade hemodinâmica.

Resultados:

Encontrados 63 estudos, sendo 8 selecionados (total de 545 adultos e 94 crianças). Todos os artigos se referiam ao uso de fibras na nutrição enteral (NE) via tubo.

Tipos de fibras usadas: Fibras solúveis + insolúveis: 4 estudos, restante fibras solúveis. Quantidade de fibras variou de: 12g/litro (adicionados à NE) a  12 g 3 vezes ao dia (fornecidos como suplementação).

Duração dos protocolos: variou de 4 a 7 dias (4 estudos) e entre 2 e 5 semanas.

Na maioria dos estudos, a diarreia apresentou melhora nos pacientes que receberam fibras.

Também  foram identificadas, por alguns estudos, possíveis melhoras, mesmo que discretas, em termos de infecções e mortalidade.

Conclusões:

A presente revisão, que incluiu apenas pacientes de UTI, mostrou que, o uso de fibras solúveis em todos os pacientes graves hemodinamicamente estáveis, é seguro e pode ser considerado benéfico para redução dos sintomas gastrintestinais, principalmente da diarreia.

Visto que o uso destas fibras pode auxiliar no tratamento de pacientes graves, são necessários mais estudos para melhor avaliar o uso rotineiro de dietas enriquecidas com fibras em pacientes das unidades de terapia intensiva.

NE no grande queimado

Nutrição enteral precoce reduz a mortalidade e melhora o prognóstico dos pacientes com queimaduras graves: meta-análise de trails  controlados e randomizados.

Autores: Pu H, Doig GS, Heighes PT, Allingstrup MJ.

University of Sydney, Australia, People's Hospital, Chengdu, People's Republic of China.

Crit Care Med. 2018 Sep 14  [Epub ahead of print]

OBJETIVOS:

Identificar, avaliar e resumir  as evidências atuais com o objetivo de determinar se a nutrição enteral (NE) precoce altera a evolução dos pacientes com quiemaduras graves.

FONTES DE DADOS:

Foram pesquisados Medline, Embase e a “Base de dados nacional da China” até 01/05/2018

SELEÇÃO DOS ESTUDOS:

A NE precoce foi definida como sendo a administração de uma fórmula nutricional padrão, iniciada dentro de 24 horas após a lesão ou internação na UTI ou na unidade de queimaduras.

Comparou-se a NE precoce com qualquer outra forma de suporte nutricional e foram incluidos apenas ensaios clínicos randomizados que informaram os resultados na evolução do paciente.

EXTRAÇÃO DE DADOS:

Desfecho primário:Mortalidade.

Desfechos secundários:Hemorragia digestiva, sepse, pneumonia, insuficiência renal e tempo de internação hospitalar.

RESULTADOS:

Encontrados 958 artigos. Selecionados 7 ensaios clínicos randomizados que incluíram 527 participantes, todos com queimaduras graves.

A NE precoce, comparada com qualquer outro tipo de suporte nutricional, reduziu significativamente:

• Mortalidade  (OR 0,36; IC 95%)
• Hemorragia digestiva  (OR 0,2; IC 95%)
• Pneumonia: (OR 0,41 ; IC 95%)
• Sepse: (OR 0,23; IC 95%)
• Insuficiência renal (0,27; IC 95%)
• Tempo de internação hospitalar ( - 15,31 dias ; IC 95%)

  

CONCLUSÕES:

Os resultados observados nesta meta-análise são consistentes com a justificativa citada pelas principais diretrizes de prática clínica: a NE precoce preserva a "integridade intestinal". A "integridade intestinal", por sua vez, seria a responsável pelas melhoras observadas nos parâmetros estudados.

Desnutrição na DPOC

Prevalência da desnutrição nos pacientes com DPOC e sua relação com os parâmetros de gravidade da doença.

Autores:  Mete B, Pehlivan E, Gülbaş G, Günen H.

Faculdade de Medicina Malataya Turquia

Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Oct 11;13:3307-3312

Objetivos:

Realizar a avaliação nutricional de um grupo de pacientes portadores de DPOC e avaliar a relação entre o estado nutricional e a intensidade da doença.

Métodos:

Estudados 105 pacientes portadores de DPOC. Nestes foi realizada a espirometria e avaliação nutricional.

A intensidade da doença foi estimada pelos critérios GOLD.

O estado nutricional foi avaliado através da antropometria + recordatório alimentar de 3 dias + Mini Avaliação Nutricional.

Resultados:

A prevalência da desnutrição entre os portadores de DPOC foi de 17%.

Observaram-se as seguintes relações:

•  Parâmetros espirométricos foram significativamente piores nos pacientes com menores índices de massa corporal (IMC).
• Aumento da intensidade da dispneia (medida pela escala de dispneia do medical Reshearch Council) na medida que aumentava o grau de desnutrição
• Melhores parâmetros espirométricos nos pacientes com melhores reservas de tecido adiposo e de massa muscular.
• Maior massa muscular nos pacientes que ingeriam maiores quantidades de proteínas na alimentação.

Conclusões:

O estudo confirma que a desnutrição é um problema importante e frequente entre os portadores de DPOC.

Há relação direta entre alterações na espirometria e estado nutricional dos pacientes.

Todos pacientes portadores de DPOC devem receber avaliação e acompanhamento nutricional.

Guideline da UTI - 3

Terapia Nutricional na UTI – parte 3

Este guideline foi publicado pela ESPEN em agosto de 2018 engloba os pacientes internados nas unidades de terapia intensiva.

Devido à sua extensão, optamos por desmembrar o documento original em 3 partes.

Cada tópico abordado no “guideline” foi transcrito e está seguido do grau de recomendação (resumido na tabela abaixo) e do grau de consenso (Cons), em percentagem, entre os autores.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O texto completo do Guideline está disponível em AQUI

 Recomendações:

·         Os suplementos nutricionais orais (SNO) devem ser utilizados nos pacientes não entubados que não conseguem atender suas necessidades nutricionais com a dieta alimentar, antes de se indicar o início da NE.

GR: GPP   Cons:  96%.

·         Os portadores de disfagia, não entubados, devem receber dietas de  textura espessada.  Se mesmo assim houver risco de aspiração, a NE deve ser iniciada.

GR: GPP   Cons:  94%.

·         Os portadores de disfagia com alto risco de aspiração, estará indicada a NE pós-pilórica e se esta não for possível, será necessário iniciar a NP “temporária”, permitindo a retirada da SNE e realização dos exercícios da deglutição.

GR: GPP   Cons:  92%.

·         Nos pacientes portadores de sepse, após a estabilização hemodinâmica, a NE deve ser iniciada precocemente e progredida ao longo dos dias.

Se houver contraindicação para realização da NE, a NP deve ser iniciada e também progredida ao longo dos dias.

GR: GPP   Cons:  94%.

·         Nos pacientes em pós-operatório de cirurgia abdominal ou de cirurgia no  esôfago, recomenda-se o início precoce da NE em vez de retardar o começo da NE.

GR: 0   Cons:  96%.

·         Nos pacientes portadores de complicações graves após cirurgia abdominal ou esofagiana, incapazes de alimentar-se por VO, a terapia nutricional deve ser realizada através da NE (e não da NP), a menos que haja obstrução intestinal, falta de continuidade do TGI ou síndrome compartimental abdominal.

GR: GPP   Cons:  96%.

·         Nos casos em que houver deiscência de anastomose intestinal, fístula digestiva (interna ou externa), a NE deve ser administrada distalmente à fístula.

GR: GPP   Cons:  95,8%.

·         Diante da impossibilidade de administrar  a NE distalmente à fístula ou à anastomose rota, estará indicado o início da NP.

GR: GPP   Cons:  94%.

·         Nos pacientes em que ocorrem grandes perdas de secreção entérica através de fístulas  ou através de ostomia, deve- se tentar reinfundir no TGI a secreção drenada.

GR: GPP   Cons:  100%.

·         A NE precoce deve ser a preferida (e não a NP) nos pacientes portadores de trauma grave.

GR: B   Cons:  96%.

·         Os pacientes obesos devem receber nutrição iso-calórica e hiperproteica, sendo que as quantidades administradas devem preferencialmente ser guiadas por calorimetria indireta e pelo  balanço nitrogenado.

GR: 0   Cons:  96%.

·         Nos pacientes obesos, a quantidade de energia fornecida deve ser guiada pela calorimetria indireta. A oferta proteica deve ser guiada pelo balanço nitrogenado ou pela medida da “Massa corporal magra” (medidas por TC ou por outra ferramenta que estiver disponível).

Na impossibilidade de se usar a calorimetria indireta, a oferta energética deve ser baseada no “peso corporal ajustado”.

Na impossibilidade de se medir o balanço nitrogenado ou de medir a massa corporal magra, a oferta proteica deve ser de 1,3 g/kg de peso ajustado/dia.

GR: GPP   Cons:  89%.

·         De uma maneira geral, a glicemia deve ser monitorada a cada 4 horas (a partir da internação na UTI ou do início da terapia nutricional) durante os primeiros 2 dias.

GR: GPP   Cons:  93%.

·         Os pacientes com glicemias superiores a 180 mg%, devem receber insulina.

GR: A   Cons:  93%.

·         Os eletrólitos (K, MG, PO4)  devem ser monitorados diariamente durante a 1ª semana.

GR: GPP   Cons:  92%.

·         Nos pacientes portadores de hipofosfatemia (<0,65 mmol/l ou uma queda > 0,16 mmol/l) no início da terapia nutricional, os eletrólitos devem ser monitorados 2-3 vezes ao dia e a reposição deve ser realizada de acordo com as necessidades.

GR: GPP   Cons:  100%.

·         Nos pacientes portadores de hipofosfatemia (<0,65 mmol/l ou uma queda > 0,16 mmol/l) no início da terapia nutricional, o valor energético  fornecido deve ser diminuído durante 48 horas e depois ser aumentada gradativamente.

GR: B   Cons:  100%.