“O melhor médico do
mundo é aquele que, tem um sorriso cativante, um ombro amigo, uma alma bondosa, juntos com bom senso e competência.”
Protocolo de NE por volume
Protocolo para
administração de NE baseado em volume
JPEN PEN J Parenter Enteral Nutr. 2019 Sep 18. [Epub
ahead of print]
Este foi o
protocolo utilizado no Carolinas Medical Center (North Carolina- USA) para a
realização do trabalho “Prescrição de NE por volume aumenta a oferta
nutricional aos pacientes traumatizados no CTI”, descrito na postagem anterior.
1.
O
presente protocolo será iniciado nos pacientes adultos da terapia intensiva que
receberem prescrição de nutrição enteral (NE), através de sondas colocadas no
estomago ou pós-pilóricas.
2.
O
protocolo somente será iniciado após a constatação do posicionamento adequado
da sonda.
3.
O
presente protocolo impresso em uma folha de papel deve ser fixado junto ao
leito do paciente.
4.
A
prescrição da NE baseada em volume deve estar anotada na folha de ordens
médicas e conterá o volume total da NE que deve ser administrado ao paciente em
24 horas.
5.
Todas as NE serão iniciadas às 7 horas da
manhã.
6.
Velocidade
inicial de administração da NE deve ser igual a ½ da velocidade calculada para
24 horas e, havendo tolerância, será ajustada, após 4 horas, para a velocidade que seja capaz de administrar o volume prescrito em 24 horas.
7.
Os
suplementos de proteínas, quando prescritos, serão administrados separadamente.
8.
O
enfermeiro do paciente será o responsável em determinar as velocidades de
infusão para que se consiga administrar o volume prescrito em 24 horas.
9.
O
enfermeiro responsável pelo paciente deverá redefinir a velocidade de infusão
após cada interrupção da NE, de modo a compensar o tempo em que a NE ficou
parada.
10. A velocidade máxima permitida para
infusão de NE é de 150 ml/h
11. A checagem do volume de resíduo
gástrico (VRG) será realizada a cada 4 horas, nas primeiras 24 horas, e a cada
12 horas nas 24 horas seguintes.
12. Após 48 horas de NE sem intolerâncias,
o VRG será medido somente se necessário.
13. Manejo do volume residual gástrico
(VRG):
a.
VRG
< 500 ml: Reinfundir o aspirado e manter NE.
b.
VRG
≥ 500 ml: Não retornar o aspirado: parar a NE por 1 hora. Medir novamente o VRG
após 1 hora da parada da NE:
i. VRG < 500 ml: reinfundir o
aspirado e retornar a NE
ii. VRB ≥ 500 ml: Reinfundir 250 ml
(desprezar o restante) e manter a NE parada. Solicitar reavaliação médica.
Prescrição de NE por volume.
Prescrição de NE por volume aumenta a oferta nutricional aos pacientes traumatizados no CTI.
Gaurav
Sachdev MD Kehaulani Backes RD Bradley Winston Thomas MD Ronald Fong Sing DO Toan Huynh MD
Carolinas
Medical Center, Charlotte, North Carolina, USA.
JPEN PEN J
Parenter Enteral Nutr. 2019 Sep 18. [Epub ahead of print]
Introdução:
Os pacientes do CTI em nutrição enteral (NE) geralmente não
recebem o total da terapia nutricional prescrita. Os fatores que geralmente impedem
a administração de toda a NE prescrita incluem:
- Interrupções da NE para realização de procedimentos
- Necessidade de reposicionamento da sonda
- Resíduo gástrico elevado
Diante destes fatos, foi desenhado um protocolo de prescrição
de NE baseada em volume (VP).
Neste protocolo, a prescrição da NE estipulava o
volume a ser administrado em 24 horas, permitindo que, ao longo das 24 horas, a
velocidade de administração da NE pudesse ser alterada com o objetivo de
compensar os períodos em que foi interrompida.
Nossa hipótese é que a implementação do protocolo VP
aumentaria o volume de NE administrado ao paciente ao longo das 24 horas, quando
comparada com o método de prescrição convencional (CM), que estabelece os ml/h
que a NE deve ser administrada.
Métodos
Este estudo comparou pacientes os que receberam NE pelo
protocolo VP com aqueles que receberam NE com protocolo convencional, prescrita
em ml/h (CM).
O objetivo foi comparar os dois métodos de prescrição, no
que se refere à quantidade de NE administrada, considerando-se o volume total
de NE recebido pelo paciente durante todo o período de permanência na UTI.
Os critérios de inclusão para o estudo foram:
- Idade > 18 anos,
- Admitidos na uti por trauma, há mais de 72 horas.
- Estabilidade hemodinâmica.
- NE administrada via sonda nasogástrica ou pós-pilórica.
Resultados:
Tabela 1: Distribuição dos
pacientes
|
|
Grupo
|
Pacientes
|
Grupo VP
|
79
|
Grupo CM
|
148
|
Duração do estudo 20 meses
|
|
As quantidades de NE recebidas por cada grupo, em termos de percentagem
da quantidade prescrita, estão na tabela 2
Tabela 2. Quantidade de NE
recebida (% da prescrita)
|
||
Grupo
|
Percentagem recebida
|
p
|
Grupo VP
|
73,3%
|
P= 0002
|
Grupo CM
|
65%
|
|
Não houve diferenças na incidência de diarreia (CM 4,16% vs
VP 5,19%; P = 0,29)
Conclusão.
A implementação de um protocolo de prescrição de NE baseado
em volume a ser administrado em 24 horas, aumentou significativamente a
quantidade de NE recebida pelo paciente quando comparado à quantidade
administrada aos pacientes com prescrição de NE em ml/h.
O aumento no volume administrado foi de 8,3% nos pacientes
com trauma grave, sem diferença nas complicações relacionadas à NE.
IMC baixo e mortalidade
Relação
entre IMC baixo e mortalidade nos pacientes asiáticos hospitalizados.
Autores: Zhigang Xue, MD;
Jianchun Yu, MD; Takashi Higashikuchi, MD, PhD ;and Charlene Compher, PhD, RD.
Peking Union
Medical College Hospital, Peking
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2019 . Publicado online em 25/09/2019
Introdução:
Os estudos sobre desnutrição indicam que um IMC baixo pode
estar associado a pior prognóstico no paciente hospitalizado.
Os autores realizaram uma revisão bibliográfica dos trabalhos
publicados na Ásia, com o objetivo de esclarecer se um IMC baixo tem capacidade
de prever a evolução dos pacientes hospitalizados.
Métodos: Foi
realizada uma pesquisa no banco de dados PubMed, dos trabalhos publicados na
Ásia, nos últimos 10 anos.
Foram incluídos os trabalhos cuja amostra continha mais de 50
paciente com IMC < 18,5 e que informavam a mortalidade no hospital, no CTI e
a mortalidade em 5 anos.
Os dados obtidos dos pacientes com IMC<18,5 foram
comparados com os obtidos dos pacientes com IMC>18,5
Resultados: Foram encontrados 23 estudos dos quais 16
foram selecionados e analisados.
Nos pacientes com IMC <18,5 foi constatado. A maioria dos estudos foram da Coréia do Sul, Japão e China.
Mortalidade na UTI
significativamente maior: (OR 1,92; IC
95%, 1,84–2,01),
Maior mortalidade no hospital: (OR 2,48; IC 95%, 2,42-2,55)
Maior mortalidade em cinco anos (OR
2,74; IC 95%, 2,08-3,63).
Maior tempo de permanência no
hospital (OR, 1,99; IC 95%, 1,65–2,40).
Conclusões: O IMC <
18,5 nos pacientes asiáticos hospitalizados está relacionado a maior
mortalidade (no hospital e em 5 anos) e maior tempo de hospitalização.
Risco nutricional e mortalidade
Prevalência de pacientes classificados como em risco nutricional e seu impacto sobre a evolução no hospital. Resultados do nutritionDay nos EUA
Autores: Abby C. Sauer, MPH,
RD1; Scott Goates
Journal of Parenteral and
Enteral NutritionVolume 43 Number 7 September 2019 pg 918–926
Sabidamente o paciente portador de desnutrição ou
classificado como em risco nutricional, durante a sua hospitalização, percorre
um caminho caracterizado por maior número de complicações e maior mortalidade quando
comparado com a evolução dos pacientes não classificados como em risco
nutricional.
Este estudo pretende traduzir em números estas afirmações,
lançando mão dos dados colhidos pelo nutritiionDay em hospitais americanos.
Métodos:
- Dados colhidos do nutritionDay do período de 2009-2015 em hospitais americanos
- Incluídos todos pacientes com idade ≥ 18 anos atendidos fora das UTIs
- Utilizado o Malnutrition Screening Tool (MST) para identificar os pacientes em risco nutricional
- Desfecho avaliado: mortalidade em 30 dias após a internação
Material:
- Total de 9959 pacientes englobando 241 hospitais
- Características dos pacientes internados:
- Idade média 64 anos (59-76 anos)
- IMC 29,19 (+/- 18,5)
- Média de permanência no hospital 7 dias
Origem dos pacientes:
- Clinica médica: 48,3%
- Cardiologia clínica 14,7%
- Ciriurgia geral 7,4%
- Oncologia clínica: 7,6
Comorbidades mais frequentes:
- Diabetes (28,8%)
- Insuficiência cardíaca 23,2%
- Outras (46,5%)
Resultados:
Estado nutricional dos pacientes:
- Total de pacientes classificados pelo MST como em risco nutricional: 32,7 %
Relação entre ingestão de alimentos
e mortalidade
Ingestão de alimentos
durante a hospitalização
Ingestão alimentar
|
Quantidade de pacientes
|
Ingestão completa das refeições
|
36,5%
|
Ingestão de ½ da
refeição
|
25,8%
|
Ingestão de ¼ da
refeição
|
25,2%
|
Recusaram toda a refeição
|
|
Dieta zero por ordem médica
|
6,9%
|
Ingestão alimentar e
risco de morte
Ingestão alimentar
|
Taxa de risco de morte
|
Ingestão de ½ da
refeição
|
3,24
(95% IC: 1,73-6,07)
|
Ingestão de ¼ da
refeição
|
5,99
(95% IC: 3,03- 11,84)
|
Recusaram toda a refeição
|
|
Dieta zero por ordem médica
|
4,38
(95% IC: 2,00- 9,58)
|
Conclusões/ Comentários;
- É elevado o número de pacientes internados que estão em risco nutricional 32,7%
- O risco de morte foi muito maior nos pacientes que ingeriam menos da metade da refeição oferecida (3,24 vezes maior) , chegando a um risco 6 vezes maior naqueles que consumiam menos de ¼ da refeição oferecida
- O trabalho mostrou uma relação nítida entre o risco de morte e o consumo de alimentos durante a hospitalização, ressaltando a importância do acompanhamento da ingesta alimentar de todos os pacientes durante a internação.
- O método utilizado para identificar o risco nutricional foi o MST (Malnutrition Screenimg Tool). Este instrumento considera apenas se houve perda recente de peso e se houve diminuição na ingestão de alimentos. Não utiliza dados sobre a doença atual nem sobre o IMC.
MALNUTRITION
SCREENING TOOL
|
|
O
paciente perdeu peso
recentemente
?
|
Não
= 0 pontos
|
Não
sei = 2 pontos
|
|
Perdeu
6-10 kg = 2 pontos
|
|
Perdeu
11-15 kg =3 pontos
|
|
Perdeu
> 15 kg = 4 pontos
|
|
O
paciente tem se alimentado mal devido a diminuição do apetite?
|
Não
= 0 pontos
|
Sim
= 1 ponto
|
|
Total
de pontos:
|
|
Interpretação:
Pontuação igual ou maior de 2: Risco nutricional: necessita avaliação
nutricional
|
|
Ref 1: Ferguson M, Capra S, Bauer J,
Banks M. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for
adult acute hospital patients.Nutrition. 1999;15(6):458-464.
Guidelines ESPEN - Doença hepática-5
Guidelines
ESPEN 2019
Terapia
Nutricional na doença hepática
Este guidelina, publicado em janeiro
de 2019, é uma atualização do anterior e
visa traduzir evidências atuais relacionadas aos aspectos nutricionais e
metabólicos dos pacientes adultos portadores de doença hepática.
São 85 recomendações referentes aos
portadores de insuficiência hepática
aguda, esteato-hepatite alcoólica grave, doença hepática gordurosa não
alcoólica, cirrose hepática, cirurgia e transplante hepático, e as lesões
hepáticas associadas à nutrição diferentes da doença hepática gordurosa não
alcoólioca.
Devido à extensão do guideline, este
título foi subdividoco em várias partes.
Graus
de recomendação
Grau
|
Descrição
|
A
|
Baseado
em meta-análises de alta qualidade
|
B
|
Baseado
em revisões sistemáticas de alta qualidade
|
0
|
Baseado
em relato de casos, opinião de especialistas.
|
GPP
|
Baseado
em consenso entre os especialistas
|
O
texto completo do Guideline está disponível em: https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-guideline-liver-disease-2019.pdf
Parte
5
TERAPIA
NUTRITICONAL
NO TRANSPLANTE
E CIRURGIA
Recomendações
Recomendação 66
Os pacientes portadores de cirrose e candidatos
a transplante ou cirurgia biliar, devem ser submetidos à avaliação nutricional
periódica, com a intenção de identificar e tratar a desnutrição antes da
cirurgia.
GR B: 100%
Recomendação 67
Os pacientes portadores de cirrose e candidatos
à cirurgia devem ser submetidos ao protocolo “Fast Track Surgery” * no sentido de evitar a piora do estado
nutricional.
GR: GPP
Cons: 100%
*
Fast track surgery”: protocolo semelhante ao “Acerto” do Brasil.
Recomendação 68
Os pacientes portadores de cirrose e candidatos
à cirurgia eletiva devem ser submetidos aos mesmos cuidados recomendados para
os pacientes cirróticos não candidatos à cirurgias.
GR: GPP
Cons: 100%
Recomendação 69
Os pacientes portadores de cirrose e candidatos
à cirurgia eletiva, a terapia nutricional no pré-operatório deve conter
VET
= 30-35 kcal/kg/dia
Proteína:
1,2 – 1,5 g/kg/dia
Recomendação 70
Obesos devem receber:
VET = 30-35
kcal/kg/dia, considerando o peso ideal
Proteína:
2,0 – 2,5 g/kg/dia, considerando o peso ideal
Recomendação 71
Os portadores de esteato hepatite não alcoólica
(NASH), obesos ou com sobrepeso, e candidatos à cirurgias eletivas, o
atendimento nutricional deve seguir as mesmas recomendações descritas para os
portadores de NASH, não candidatos a cirurgias.
GR: GPP
Cons: 100%
Recomendação 72
A terapia nutricional nos pacientes com cirrose
deve ser baseada nos regimes com formulação “padrão”. Os regimes baseados no
uso de aminoácidos de cadeia ramificada (AACR) e/ou imunomoduladores, não
trazem melhores resultados, no que se refere à morbidade e à mortalidade.
A
Cons: 100%
Recomendação 73
As criança aguardando transplante hepático, as
fórmulas com AACR devem ser usadas, no sentido de melhorar o estado
nutricional.
GR: B
Cons: 93%
Recomendação 74
Após a realização do transplante hepático (TH),
a dieta alimentar ou a NE devem ser iniciadas dentro de 24h após o termino da
cirurgia. Esta conduta tem a capacidade de diminuir a taxa de infecção no pós
transplante.
GR: GPP
Cons: 100%
Recomendação 75
Os pacientes portadores de hepatopatia crônica
e candidatos à cirurgia, devem ser manejados segundo o protocolo ERAS
(protocolo ACERTE no Brasil)
GR: GPP Cons: 100%
Recomendação 76
Na impossibilidade de realizar a nutrição por
via oral ou enteral, deve ser iniciada a NP, visto que a NP, em comparação com
a dieta zero, é capaz de diminuir as taxas de complicações e o tempo de
ventilação mecânica dos hepatopatas internados em CTI.
GR: B
Cons: 86%
Recomendação 77
A NP deve ser iniciada nos hepatopatas com
encefalopatia hepática nas seguintes condições:
▫ Sem proteção das vias aéreas por
comprometimento da tosse e deglutição
▫ Sem possiblidade de realizar a NE por sonda
Recomendação 78
Após a fase inicial do pós-operatório, os
hepatopatas devem receber a seguinte oferta nutricional:
GR: GPP Cons: 100%
GR: GPP Cons: 100%
VET: 30 -35
kcal/kg/dia
Oferta
proteica: 1,2 – 1,5 g/kg/dia
Recomendação 79
Nos hepatopatas a NE deve ser iniciada por
sonda colocada no estômago ou no jejuno, seguindo as mesmas recomendações
estabelecidas para os pacientes não hepatopatas
GR: B
Cons: 100%
Recomendação 80
No pós transplante hepático, está indicado o
uso de probióticos, visto que esta conduta é capaz de reduzir a taxa de
infecção.
GR: B
Cons: 100%
Recomendação 81
Nos portadores de encefalopatia hepática, podem
ser usadas fórmulas ricas em aminoácidos de cadeia ramificada.
GR: 0
Cons: 79%
Recomendação 82
Nos casos de transplantes, não há recomendações
nutricionais a ser feitas que sejam capazes de trazer benefícios para os
doadores ou que melhorem a conservação dos órgãos. O uso de Glutamina IV e/ou
de Arginina não se mostrou capaz de minimizar as lesões causadas por
isquemia/reperfusão do órgão doado.
GR: GPP
Cons: 100%
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