Guideline da UTI - 3

Terapia Nutricional na UTI – parte 3

Este guideline foi publicado pela ESPEN em agosto de 2018 engloba os pacientes internados nas unidades de terapia intensiva.

Devido à sua extensão, optamos por desmembrar o documento original em 3 partes.

Cada tópico abordado no “guideline” foi transcrito e está seguido do grau de recomendação (resumido na tabela abaixo) e do grau de consenso (Cons), em percentagem, entre os autores.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O texto completo do Guideline está disponível em AQUI

 Recomendações:

·         Os suplementos nutricionais orais (SNO) devem ser utilizados nos pacientes não entubados que não conseguem atender suas necessidades nutricionais com a dieta alimentar, antes de se indicar o início da NE.

GR: GPP   Cons:  96%.

·         Os portadores de disfagia, não entubados, devem receber dietas de  textura espessada.  Se mesmo assim houver risco de aspiração, a NE deve ser iniciada.

GR: GPP   Cons:  94%.

·         Os portadores de disfagia com alto risco de aspiração, estará indicada a NE pós-pilórica e se esta não for possível, será necessário iniciar a NP “temporária”, permitindo a retirada da SNE e realização dos exercícios da deglutição.

GR: GPP   Cons:  92%.

·         Nos pacientes portadores de sepse, após a estabilização hemodinâmica, a NE deve ser iniciada precocemente e progredida ao longo dos dias.

Se houver contraindicação para realização da NE, a NP deve ser iniciada e também progredida ao longo dos dias.

GR: GPP   Cons:  94%.

·         Nos pacientes em pós-operatório de cirurgia abdominal ou de cirurgia no  esôfago, recomenda-se o início precoce da NE em vez de retardar o começo da NE.

GR: 0   Cons:  96%.

·         Nos pacientes portadores de complicações graves após cirurgia abdominal ou esofagiana, incapazes de alimentar-se por VO, a terapia nutricional deve ser realizada através da NE (e não da NP), a menos que haja obstrução intestinal, falta de continuidade do TGI ou síndrome compartimental abdominal.

GR: GPP   Cons:  96%.

·         Nos casos em que houver deiscência de anastomose intestinal, fístula digestiva (interna ou externa), a NE deve ser administrada distalmente à fístula.

GR: GPP   Cons:  95,8%.

·         Diante da impossibilidade de administrar  a NE distalmente à fístula ou à anastomose rota, estará indicado o início da NP.

GR: GPP   Cons:  94%.

·         Nos pacientes em que ocorrem grandes perdas de secreção entérica através de fístulas  ou através de ostomia, deve- se tentar reinfundir no TGI a secreção drenada.

GR: GPP   Cons:  100%.

·         A NE precoce deve ser a preferida (e não a NP) nos pacientes portadores de trauma grave.

GR: B   Cons:  96%.

·         Os pacientes obesos devem receber nutrição iso-calórica e hiperproteica, sendo que as quantidades administradas devem preferencialmente ser guiadas por calorimetria indireta e pelo  balanço nitrogenado.

GR: 0   Cons:  96%.

·         Nos pacientes obesos, a quantidade de energia fornecida deve ser guiada pela calorimetria indireta. A oferta proteica deve ser guiada pelo balanço nitrogenado ou pela medida da “Massa corporal magra” (medidas por TC ou por outra ferramenta que estiver disponível).

Na impossibilidade de se usar a calorimetria indireta, a oferta energética deve ser baseada no “peso corporal ajustado”.

Na impossibilidade de se medir o balanço nitrogenado ou de medir a massa corporal magra, a oferta proteica deve ser de 1,3 g/kg de peso ajustado/dia.

GR: GPP   Cons:  89%.

·         De uma maneira geral, a glicemia deve ser monitorada a cada 4 horas (a partir da internação na UTI ou do início da terapia nutricional) durante os primeiros 2 dias.

GR: GPP   Cons:  93%.

·         Os pacientes com glicemias superiores a 180 mg%, devem receber insulina.

GR: A   Cons:  93%.

·         Os eletrólitos (K, MG, PO4)  devem ser monitorados diariamente durante a 1ª semana.

GR: GPP   Cons:  92%.

·         Nos pacientes portadores de hipofosfatemia (<0,65 mmol/l ou uma queda > 0,16 mmol/l) no início da terapia nutricional, os eletrólitos devem ser monitorados 2-3 vezes ao dia e a reposição deve ser realizada de acordo com as necessidades.

GR: GPP   Cons:  100%.

·         Nos pacientes portadores de hipofosfatemia (<0,65 mmol/l ou uma queda > 0,16 mmol/l) no início da terapia nutricional, o valor energético  fornecido deve ser diminuído durante 48 horas e depois ser aumentada gradativamente.

GR: B   Cons:  100%.

Guideline da UTI - 2

Terapia Nutricional na UTI – parte 2

Este guideline foi publicado pela ESPEN em agosto de 2018 engloba os pacientes internados nas unidades de terapia intensiva.

Devido à sua extensão, optamos por desmembrar o documento original em 3 partes.

Cada tópico abordado no “guideline” foi transcrito e está seguido do grau de recomendação (resumido na tabela abaixo) e do grau de consenso (Cons), em percentagem, entre os autores.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O texto completo do Guideline está disponível em

TERAPIA NUTRICIONAL NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

PARTE 2

O quadro 1 representa as fases que o paciente percorre durante a sua permanência na UTI.

Cada uma das fases apresenta características metabólicas diferentes como também é diferente a terapia nutricional em cada uma delas.

 Recomendações:

·         A NP não deve ser iniciada antes de se esgotarem todos os esforços destinados a maximizar a tolerância à NE.

GR: GPP   Cons:  95%.

·         Durante o período na UTI, o aporte proteico de 1,3 g/kg /dia deve ser alcançado de uma maneira progressiva.

GR: 0   Cons:  91%

·         A atividade física aumenta os benefícios obtidos com a terapia nutricional

 Cons:  86 %

·         A quantidade de glicose na NP ou de carboidratos na NE,  administradas aos pacientes da UTI, não deve exceder a 5mg/kg/min.

GR: GPP   Cons: 100%

·         Os pacientes com 20% ou mais da superfície corporal queimada, devem receber Glutamina, (0,3 – 0,5 g/kg/dia)  por via enteral,  durante 10 a 15 dias, iniciada  no 1º dia da NE.

GR: B   Cons: 95%.

·         Nos portadores de trauma grave, a Glutamina (0,2 – 0,3 g/kg/dia)  por via enteral, pode ser administrada durante 5 dias, em conjunto com a NE. Nos casos evoluindo com retardo na cicatrização das lesões, a administração da Glutamina por ser realizada durante 10 a 15 dias.

GR: 0   Cons:  91%.

·         Com exceção dos  pacientes queimados e traumatizados, a Glutamina NÃO deve ser administrada nos  pacientes da UTI.

GR: B   Cons:  92,3%.

·         Nos pacientes  graves  e instáveis da UTI,  especialmente os portadores de  falência renal ou de falência hepática,  a Glutamina parenteral (Alanil-Glutamina) NÃO deve ser administrada.

GR: GPP   Cons:  95%.

·         As dietas enterais enriquecidas com altas doses de ômega -3, NÃO devem ser rotineiramente usadas.

GR: B   Cons:  90%.

·         As dietas enterais enriquecidas com altas doses de   ômega-3,   NÃO devem ser administradas sob a forma de bolus intermitente.

GR: B   Cons:  91%.

·         As dietas enterais contendo ácidos graxos ômega -3 em quantidades apenas suficientes par a atender às necessidades diárias, podem ser administradas.

GR: 0   Cons:  95%.

·         As soluções lipídicas contendo EPA + DHA ( Óleo de peixe na dose de 0,1 – 0,2 g/kg/dia) podem ser fornecidas aos pacientes recebendo NP.

GR: GPP   Cons:  95%.

·         Para “otimizar” o metabolismo dos substratos, a NP deve conter micronutrientes (vitaminas e elementos traço) em quantidades suficientes  para atender as necessidades diárias.

GR: B   Cons:  100%.

·         A menos que haja deficiência comprovada, os antioxidantes  administrados como monoterapia, em doses elevadas, NÃO devem ser usados.

GR: B   Cons:  96%.

·         Os pacientes da UTI  com baixos  níveis séricos de 25-hidroxi-Vit D  ( < 12,5 ng/ml ou 50 mmol/ml), devem receber uma dose única de vit D3 ( 500.000 UI),  dentro da primeira semana na UTI.

GR: 0   Cons:  86%.

·         O início da NE deve ser adiada:

o   Se o quadro de choque não estiver controlado e a perfusão tecidual adequada não for alcançada. Por outro lado,  baixas doses de NE podem ser administradas tão logo haja controle  do choque após reposição volêmica seguida ou não do uso de  vasopressores /inotrópicos, lembrando sempre a  necessidade de se manter vigilância sobre o aparecimento de isquemia intestinal.

o   Nos casos de hipoxemia intensa, hipercarbia ou acidose não controladas.  Por outro lado, a NE pode ser iniciada nos pacientes com hipoxemia estável, acidose compensada ou hipercarbia permissiva.

o   Nos pacientes em vigência de sangramento digestivo alto. Por outro lado, a NE pode ser iniciada quando cessar o sangramento e na ausência de sinais de novo sangramento.

o   Nos pacientes com diagnóstico de isquemia intestinal.

o   Nos pacientes com fístula entérica de alto débito e nos quis não se consegue a administração da NE em local distal à fístula.

o   Nos pacientes portadores de síndrome compartimental abdominal.

o   Se o volume do aspirado gástrico for maior que 500 ml.

GR: B   Cons:  100%.

·         A NE em baixo volume (dose baixa) pode ser administrada em:

o   Nos pacientes em regime de hipotermia terapêutica sendo que o volume (dose)da NE  pode ser aumentado ao término da hipotermia.

o   Nos pacientes portadores de hipertensão intra-abdominal, mas sem síndrome compartimental abdominal.  Por outro lado, a suspensão temporária ou a diminuição da NE devem ser avaliadas quando a administração da NE resultar em maiores  aumentos da pressão intra-abdominal.

o   Nos pacientes portadores de insuficiência hepática aguda a partir do momento em que se consiga o controle dos distúrbios metabólicos potencialmente fatais, com a ajuda ou não dos procedimentos de suporte hepático, independentemente do grau de encefalopatia.

GR: B   Cons:  96,5%.

·         A NE precoce deve ser realizada nos seguintes casos:

o   Nos pacientes submetidos à oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)

o   Nos pacientes portadores de trauma cerebral (TCE)

o   Nos pacientes portadores de AVC ( hemorrágico ou isquêmico)

o   Nos portadores de lesões da medula espinhal

o   Nos portadores de pancreatite aguda severa

o   Nos pacientes em pós-operatório de  cirurgia digestiva

o   Nos pacientes submetidos à cirurgia na aorta abdominal

o   Nos pacientes com trauma abdominal a partir do momento em  que a continuidade do trato gastrointestinal foi confirmada ou restabelecida.

o   Nos pacientes recebendo bloqueadores neuromusculares.

o   Nos pacientes submetidos à ventilação mecânica em posição PRONA.

o   Nos pacientes manejados em regime de peritoniostomia.

o   Na ausência de ruídos peristálticos a partir do momento em que  foi descartada a possibilidade de isquemia ou de obstrução intestinal

GR: B   Cons:  95,8%.

Guideline da UTI - 1

Terapia Nutricional na UTI

Este guideline foi publicado pela ESPEN em agosto de 2018. Engloba os pacientes internados nas unidades de terapia intensiva.

Devido à sua extensão, optamos por desmembrar o documento original em 3 partes.

Cada tópico abordado no “guideline” foi transcrito e está seguido do grau de recomendação (resumido na tabela abaixo) e do grau de consenso (Cons), em percentagem, entre os autores.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O texto completo do Guideline está disponível AQUI

TERAPIA NUTRICIONAL NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

O quadro 1 representa as fases que o paciente poratdor de doença aguda grave percorre durante a sua permanência na UTI.

Cada uma das fases apresenta características metabólicas diferentes como também é diferente a terapia nutricional em cada uma delas.

 Recomendações:

• Em todos os pacientes que permanecem na UTI por mais de 48 horas, deve-se avaliar o uso da terapia nutricional.             GR: GPP   Cons: 100%

• Todo paciente da UTI deve receber avaliação clínica com a finalidade de detectar a presença de desnutrição até que seja desenvolvida uma ferramenta  de avaliação nutricional específica para o paciente da UTI.
• A avaliação clinico-nutricional deve constar de anamnese, (caracterizando a perda de peso e/ou da diminuição da capacidade física antes da internação na UTI), exame físico (para detectar a perda de massa muscular e medir a força muscular).    GR: GPP   Cons: 100%

• Todo paciente que permaneça na UTI por mais de 48 horas deve ser considerado estar em risco de desnutrição.   Cons:  96%

• Nos paciente da UTI  com capacidade de se alimentar, a dieta oral deve ter preferência sobre a nutrição enteral (NE) ou nutrição parenteral (NP).          GR: GPP   Cons: 100%

• Se a alimentação oral não for possível, a NE deve ser iniciada precocemente (dentro de 48 h) em vez de adiar o seu início.          GR: B   Cons: 100%

• Se a alimentação oral não for possível,  a NE deve ser iniciada precocemente (dentro de 48 h) em vez de iniciar a NP.       GR: A   Cons: 100%

• Nos pacientes em que a nutrição oral ou a NE estão contraindicadas, a NP deve ser iniciada dentro de 3 a 7 dias.        GR: B   Cons: 89%

• Nos pacientes gravemente desnutridos, em que a NE está contraindicada, a NP deve ser iniciada precocemente e progredida lentamente.    GR: 0   Cons: 95%

• No sentido de evitar o “overfeeding”, o aporte nutricional pleno, através da NE ou da NP, deve ser atingido em 3 a 7 dias.      GR: A   Cons: 100%

• A NE deve ser administrada em infusão contínua ao invés da administração em bolus intermitente.     GR: B   Cons: 95%

•  A administração da NE no estomago deve ser a conduta padrão para o início da NE.    GR: GPP   Cons: 100%

• Nos pacientes que apesar do uso de pró-cinéticos, apresentam intolerância à NE gástrica, deve-se colocar a sonda enteral em posição pós-pilórica.
• Nos pacientes avaliados como tendo alto risco de aspiração, a NE deve ser realizada com a sonda em posição pós-pilórica, preferentemente em nível de jejuno.     GR: GPP   Cons: 95%

• Nos pacientes que apresentam intolerância à NE gástrica, deve-se usar a eritromicina IV como droga pró-cinética preferencial.     GR: B   Cons: 100%

• O uso da metoclopramida por via IV, ou a combinação metoclopramida + eritromicina, podem ser alternativas a serem usadas  na terapia com pró-cinéticos.      GR: B   Cons: 100%

• Nos pacientes em ventilação mecânica, o gasto energético (GE) deve ser estabelecido por calorimetria indireta (CI).    GR: B   Cons: 95%

• Se a CI não estiver disponível, o GE estimado a partir do consumo de O2 (medido com cateter de Swan-Ganz) ou a partir da produção de CO2 (medida pelo respirador mecânico), refletem melhor a realidade do que as equações atualmente disponíveis para o cálculo do GE.      Cons: 82%

• O valor do GE medido por calorimetria indireta deve ser alcançado de uma maneira progressiva, após a “fase inicial” da doença crítica.      GR: 0   Cons: 95%

• Na fase inicial da doença crítica, a oferta nutricional deve ser hipocalórica (não mais que 70% do GE).     GR: B   Cons: 100%

• Após o 3º dia, a oferta calórica pode ser aumentada até atingir 80 a 100% do gasto energético medido.     GR: 0   Cons: 95%

• Nos casos em que o gasto energético for estimado com o uso de equações preditivas, deve-se administrar a nutrição hipocalórica (abaixo de 70% das necessidades calculadas), durante a primeira semana na UTI.     GR: B   Cons: 95%

• Nos pacientes intolerantes à NE plena durante os primeiro 7 dias na UTI, a decisão sobre o início da NP deve ser individualizada, levando em consideração os riscos e benefícios inerentes a cada caso.    GR: GPP   Cons: 96,30%

Dia do Médico

Perda de peso e IMC

Critérios diagnósticos para a estratificação da perda de peso no paciente com câncer.

Autores: Martin L, Senesse P, Gioulbasanis I, et all

University of Alberta, Alberta, Canada

J Clin Oncol  vol 33 Num 1 jan 1 2015  Texto completo aqui

Introdução:

Pacientes portadores de câncer iniciam o tratamento antineoplásico  com os mais diversos valores  de IMC.

A intensidade da perda de peso, ocorrida até o dia do início da quimioterapia,  está ligada à maior toxidade das drogas e pior resposta ao tratamento.

A caquexia neoplásica contribui para piorar o prognóstico devido à depleção ocorrida nas reservas orgânicas de proteínas e de energia.

Por outro lado, atualmente o sobrepeso e a obesidade são prevalentes no mundo inteiro. Esta mudança para mais no peso corporal dos indivíduos, torna uma tarefa complicada caracterizar  qual percentagem de perda de peso (%PP) é  clinicamente significativa.

Há portanto necessidade de se determinar o impacto que a %PP provoca na sobrevida do paciente, levando em consideração o seu peso habitual (que reflete as reservas corporais de energia e proteínas).

Material e métodos:

Um total  8160 pacientes Canadenses e Europeus,  portadores de neoplasia ( vários tipos e em vários estágios de evolução)  foram acompanhados prospectivamente até a morte.

Registrou-se o IMC e a %PP  sendo os dados inseridos em uma análise multivariada controlando para idade, sexo, performace status, tipo e local da neoplasia.

Buscou-se um sistema de classificação que relacionasse o IMC, a %PP e a sobrevida dos pacientes estudados.

Resultados: 

A partir dos dados coletados foi construída uma matriz 5X5 em que a relação perda de peso/IMC é estratificada em 5 categorias em função da taxa de mortalidade (tabela 1).

Esta matriz define 5 graus desta relação (0 ,1,2,3, 4) cada grau correspondendo a um tempo de sobrevida conforme exposto na tabela 2.

 

Conclusão

Foi desenvolvida uma classificação  relacionado o prognóstico com a percentagem da perda de peso em função do IMC

Diagnóstico da desnutrição - 2

O relatório publicado pelo grupo "GLIM" inclui os seguintes detalhes referentes aos 3 passos propostos para diagnóstico da desnutrição.

Observações:

• Ainda não há consenso sobre qual método recomendar para realizar a medida da massa muscular na prática clinica diária.
• Sabidamente os métodos atualmente diponíveis para a quantificação da massa muscular  (Absorciometria de Rx de dupla energia, Bioimpedância, Ultra-sonografia, Tomografia computadorizada ou Ressonância magnética) não estão amplamente disponíveis em todos os ambientes em que ha necessidade de avaliação nutricional.
• A alternativa para a medida da massa muscular na prática clínica, é o exame clínico e as medidas antropométricas do braço, (circunferência do braço, circunferência muscular do braço, área muscular do braço),  das panturrilhas e da força de preensão palmar.
• O "GLIM" recomenda que medida da força de preensão palmar (FPP) deva ser utilizada como um método auxiliar na avaliação muscular visto que a alteração na função é sempre mais intensa do que a alteração na massa da musculatura.
• Em situações em que a massa muscular não pode ser prontamente avaliada, a diminuição da força de preensão palmar  pode ser interpretada como refletindo a  perda de massa muscular