ESPEN Guidelines: Polimorbidade

Guidelines ESPEN 2017

Suporte nutricional para os pacientes portadores de polimorbidade clínica

Este guideline foi publicado pela ESPEN em julho de 2017 contendo as recomendações referentes à terapia nutricional para os pacientes com polimorbidade.

Cada tópico abordado no “guideline” foi transcrito e está seguido do grau de recomendação ( GR resumido na tabela abaixo) e do grau de consenso (Cons), em percentagem, entre os autores.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O guideline pode ser acessado em: http://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/PIIS0261561417302364.pdf

 

Abreviações: PIPP = Paciente internado portador de polimorbidade, NE = Nutrição enteral, NP = Nutrição parenteral, SNO = Suplemento nutricional oral

Introdução:

Embora não exista uma definição universalmente aceita de polimorbidade (tb chamada de multimorbidade), a definição adotada neste guideline é:

• “Polimorbidade é caracterizada pela ocorrência simultânea de 2 ou mais doenças crônicas no mesmo indivíduo”.  

A polimorbidade tem uma alta prevalência, afetando mais de 70% dos adultos hospitalizados, e está associada a alta mortalidade. Outras consequências da polimorbidade incluem: diminuição da capacidade funcional, piora na qualidade de vida e altos gastos com a hospitalização.

Embora a prevalência aumente com a idade, a maioria dos pacientes com polimorbidade tem menos de 65 anos de idade.

Este guideline foi desenvolvido para o seguinte grupo de pacientes:

Critérios de inclusão:

• Pacientes adultos Maiores de 18 anos
• Portadores de 2 ou mais doenças crônicas
• Internados em hospitais

Critérios de Exclusão:

• Gravidez
• Portadores de patologias cirúrgicas
• Internados na terapia intensiva
• Pacientes ambulatoriais
• Pacientes em casas de repouso

Recomendações:

• Nos pacientes internados portadores de polimorbidades (PIPP), deve-se empregar um método de triagem nutricional rápida e simples, usando diferentes ferramentas, para identificar os pacientes em risco nutricional

• Nos pacientes em risco, deve ser realizada uma avaliação nutricional mais detalhada e a seguir deve ser criado um plano de tratamento contendo a  terapia nutricional mais adequada para o paciente e definindo os objetivos a serem alcançados
•  GR = B Cons = 100%

• Nos PIPP desnutridos ou com alto risco de desnutrição, capazes de atingir suas  necessidades nutricionais por VO, deve-se considerar o uso de suplementos nutricionais orais (SNO),  de conteúdo proteico e densidade calóricas elevadas, para alcançar melhora do estado  nutricional e   da qualidade de vida.
• GR = A Cons = 95%

• Nos PIPP desnutridos ou naqueles com alto risco de desnutrição, os SNO ricos em nutrientes específicos, devem ser administrados, se eles forem capazes de manter a massa muscular, reduzir a mortalidade ou melhorar a qualidade de vida.
• GR = B Cons = 89% 

NE prescrita por volume

Prescrição da NE na UTI: Volume por dia vs ml/hora.  Impacto na quantidade fornecida e no controle glicêmico

Autores: Roberts S, Brody R, Rawal S, Byham-Gray L.

Nutrition Services, Baylor University Medical Center, Dallas, Texas, USA.

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018 Sep 19. doi: 10.1002/jpen.1428. [Epub ahead of print]

Introduçao:

A baixa oferta nutricional  nos pacientes recebendo nutrição enteral (NE) é prevalente em unidades de terapia intensiva (UTI) e está ligada a pior evolução.

Este estudo avaliou os resultados obtidos com a prescrição da NE baseada em fluxo * (RBEN) vs prescrição da NE baseada em volume * (VBEN)  sobre a quantidade de enrgia e proteina fornecidas como também sobre a glicemia e o controle glicêmico (CG).

Métodos:  

Estudo retrospectivo comparando os pacientes adultos que iniciaram ventilação mecânica nas primeiras 48 de admissão na UTI e  que receberam prescrição de RBEN  (n = 85) com os que que receberam prescrição VBEN (n = 86), por 3 dias consecutivos, durante os primeiros 12 dias da UTI.

Nos pacientes recebendo RBEN, a NE era reiniciada no mesmo ritmo após cada interrupçao.

Nos pacientes com prescrição de VBEN, após cada interrupção, o fluxo da bomba de infusão era reajustado para cumprir o tempo de administração estipulado na prescrição da NE, até o limite máximo de 150 ml/h.

Resultados:

Comparando os 2 grupos, o grupo VBEN recebeu aproximadamente:

o   200 kcal a mais por dia

o   12 g de proteina a mais por dia

As análises de regressão linear revelaram que a  VBEN aumentou em 8,9% a energia (P = 0,002) e aumentou em  7,7% na proteína (P = 0,004) recebida, após o ajuste para idade, escore de APACHE II, duração, dia de início da NE e admissão na UTI

Em relação à hiperglicemia e à variabilidade glicêmica  não houve diferenças entre os dois grupos mesmo após ajustes para  idade, índice de massa corporal, história de diabetes, diagnóstico primário e porcentagem de dias recebendo corticosteróides.

Conclusão:

A prescrição da NE baseada em volume (VBEN), comparada com a prescrição baseada em fluxo (RBEN), foi capaz promover pequenos aumentos diários na energia e na proteína recebida sem afetar o controle glicêmico.

Apesar da do pequeno ganho diário, na oferta de energia e proteína, este ganho torna-se significativo na medida em que aumentam os dias de permanência na UTI.

Os resultados obtidos sugerem que a VBEN é uma estratégia segura e eficaz para melhorar o fornecimento de NE na UTI.

____________________________

*Comentários:

1.    Chamamos a atenção para o fato de que neste estudo, 98,8% dos pacientes com prescrição de NE por volume, recebiam NE NO ESTÔMAGO.

2.    Exemplo de prescrição baseada em fluxo (RBEN):  Nutrição enteral: Administrar a 75 ml/h

3.    Exemplo de prescrição baseada em volume (VBEN): Nutrição enteral: Administrar 1500 ml em 20 horas.

4.    Exemplo de ajustes a serem feitos na NE prescrita por volume:

a.    Supondo que na prescrição consta: Nutrição enteral: Administrar 1500 ml em 20 horas.

b.    A NE foi iniciada as 10h da manhã devendo terminar às 6 h da manhã do dia seguinte e portanto a Bomba de infusão estava regulada para 75ml/h.

c.    Supondo que houve interrupção da NE, no período da tarde, para realização de traqueostomia.

d.    O procedimento terminou às 18 horas e ainda restavam 1100 ml de NE que deveriam ser administrados durante as próximas 12 horas.

e.    No reinício da NE a BI deve ser ajustada para 91 ml/h (ou seja 1100/12 = 91) para que toda a NE prescrita seja administrada até às 6h do dia seguinte.

f.     Caso haja nova interrupção, novo cálculo deve ser feito.

g.    A Velocidade máxima possível seria de 150 ml/h

5.    Acreditamos que apenas os pacientes recebendo NE no estômago devam ser incluídos nesta modalidade de prescrição.

ESPEN guidelines: Geriatria

Guidelines ESPEN 2018

Terapia Nutricional e Hidratação em Geriatria

Este guideline foi publicado pela ESPEN em maio de 2018 contendo as recomendações referentes à terapia nutricional e à hidratação em geriatria.

Cada tópico abordado no “guideline” foi transcrito e está seguido do grau de recomendação (resumido na tabela abaixo) e do grau de consenso (Cons), em percentagem, entre os autores.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O guideline pode ser acessado em: http://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_GL_Geriatrics_ClinNutr2018ip.pdf

Introdução:

Geralmente o idoso é caracterizado como sendo a pessoa com 65 ou mais anos de idade. O paciente geriátrico não pode ser caracterizado somente pela idade mas sim pelo alto grau de fragilidade ou pela presença de  doenças que são mais comuns a partir dos 80 anos de idade.

Nos pacientes geriátricos, as doenças agudas e / ou crônicas, em combinação com as alterações degenerativas relacionadas à idade, causam limitações físicas, mentais e / ou sociais, comprometendo total ou parcialmente a capacidade do idoso de executar, sozinho, as atividades básicas da vida diária. A pessoa passa a precisar de reabilitação, de cuidados físicos, psicológicos e sociais, sendo necessária uma abordagem holística para evitar a perda  total ou parcial da independência.

O objetivo principal da medicina geriátrica é o de otimizar  as funções orgânicas do idoso e como consequência, gerar a maior autonomia possível e a melhor qualidade de vida que se possa alcançar.

A sarcopenia é uma das das síndromes geriátricas mais frequentes e é caracterizada pela perda 

ESPEN guidelines- Neurologia 5

Guidelines ESPEN 2018

Terapia Nutricional em Neurologia

Este guideline foi publicado pela ESPEN em setembro de 2017 e engloba os pacientes portadores de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), Doença de Parkinson, Esclerose Múltipla, Acidente Vascular Encefálico, e portadores de Disfagia Orofaríngea.

Devido à sua extensão, optamos por desmembrar o documento original em 5 partes, cada uma abrangendo uma patologia.

Cada tópico abordado no “guideline” foi transcrito e está seguido do grau de recomendação (resumido na tabela abaixo) e do grau de consenso (Cons), em percentagem, entre os autores.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O texto completo do Guideline está disponível em: http://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-guideline_clinical_nutrition_in_neurology.pdf

Parte 5

DISFAGIA OROFARÍNGEA (DO)

Recomendações

a) Há fortes evidências mostrando que o risco de aspiração nos pacientes portadores de disfagia de etiologias variadas, pode ser reduzido aumentando a viscosidade dos líquidos a serem ingeridos. Em contrapartida, os líquidos viscosos podem aumentar o risco de haver resíduo faríngeo após a deglutição.

b)    As dietas com textura modificada (pastosas) e os líquidos espessados devem ser prescritos somente depois de uma avaliação clínica da deglutição e/ou uma avaliação diagnóstica com ajuda de imagens, (vídeo ou fluoroscopia) nos pacientes com DO

GR = GPP  Cons = 95%

c)    Há evidências de que o uso de líquidos espessados ​​pode dificultar uma ingestão hídrica adequada em pessoas com DO.

d)  Os líquidos espessados estão indicados para pacientes portadores de DO que apresentaram aspiração à deglutição de líquidos não espessados.

e)    Nestes pacientes a ingestão total diária de líquidos deve ser monitorada de perto, visto haver um alto risco da quantidade ingerida mão ser suficiente.

GR = A  Cons = 100%

f)     No sentido de aumentar o volume de líquido espessado ingerido por dia, devem ser usados diferentes tipos de espessantes.

GR = GPP  Cons = 95%

g) Nos portadores de DO crônica deve-se usar dietas pastosas e líquidos espessados.

GR = GPP  Cons = 100%

h)    Apesar do uso de dietas pastosas e líquidos espessados, os pacientes com DO apresentam maior risco de desnutrição, de desidratação e de pneumonia por aspiração sendo, portanto, necessária uma cuidadosa vigilância sobre complicações.

GR = GPP  Cons = 95%

i)   Antes de iniciar a terapia para melhora da deglutição o paciente deve ser avaliado, usando preferencialmente um método de imagem (video ou flouroscopia), que deve ser repetido a intervalos regulares  para que se possa avaliar a evolução.

GR = GPP  Cons = 95%

j)     Há fortes evidências de que a manobra de Shaker*, uma combinação de exercício isométrico e isocinético, melhora a força da musculatura supra-hióidea ao longo do tempo, e melhora também a abertura do  esfincter esofágico superior. Recomendamos os exercícios de Shaker para o tratamento da disfunção do esfíncter esofágico superior.

GR = A  Cons = 100%

k)    Há evidências de que o treinamento de musculatura expiratória produz melhoras da deglutição nos portadores de DO.

l) O treinamento da musculatura respiratória é recomendado em pacientes portadores de doenças do neurônio motor  e doença de Parkinson.

GR = GPP  Cons = 100%

m)  A manobra de flexão da cabeça (Chin-down) é indicada para pacientes que apresentam “escapes” e/ou  aspiração antes da deglutição.

GR = B  Cons = 94%

n)    Recomenda-se que a terapia para disfagia nos para os portadores de DO,  seja realizada de maneira intensa e frequente, usando os exercícios mais adequados para cada caso.

GR = B  Cons = 100%

o)   Há evidências de que a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) melhora a deglutição em pacientes com DO de diferentes etiologias. A EENM aplicada em conjunto com a terapia da deglutição produz melhores resultados do que a terapia isolada, principalmente na DO pós AVC.

GR = A  Cons = 100%

p)    Antes de iniciar um tratamento farmacológico em um paciente com DO, deve ser realizado um exame clínico da deglutição ou, preferencialmente, uma avaliação da deglutição com imagem.

GR = GPP  Cons = 100%

q)    As opções disponíveis de tratamento farmacológico, em particular os agonistas dos receptores da  capsaicina e os agentes dopaminérgicos, podem ser usadas como adjuvantes na terapia da deglutição em pacientes identificados como sendo portadores DO  devida principalmente ao atraso no reflexo de deglutição.

GR = A  Cons = 100%

r)  Devido as poucas evidências sobre sua eficácia, as decisões relativas ao tratamento farmacológico precisam ser individualizadas e devem ser baseadas em uma análise cuidadosa do risco-benefício.

GR = GPP  Cons = 100%

* Manobra de Shaker

NE intermitente no CTI

Nutrição intermitente versus contínua no CTI 

Autores:Patel JJ,  Rosenthal MD,Heyland, DK

Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 21(2):116-120, March 2018.

Objetivo da revisão:

A nutrição enteral precoce é recomendada em pacientes adultos graves. O método ideal de administração de nutrição enteral ainda não foi definido. A NE administrada de forma contínua em pacientes críticos é a prática mais frquente no mundo inteiro. Recentemente esta prática tem sido questionada em favor da administração de nutrição enteral de forma intermitente, em que o volume total é dividido e administrado várias vezes por dia. Esta revisão abordará as principais diferenças entre nutrição enteral contínua e a intermitente, descreverá as respostas metabólicas à administração nutricional enteral contínua e intermitente e delineará estudos recentes comparando a administração de nutrição enteral contínua com a intermitente na evolução de pacientes adultos gravemente doentes.

Conclusões:

• A doença aguda grave é caracterizada pelo aumento da  proteólise e do gasto energético provocando déficit calórico e perda de massa muscular.
• A nutrição enteral (NE) precoce é uma forma de terapia com capacidade de minimizar as conseqüências indesejáveis do processo inflamatório exacerbado.
• O método mais comumente usado para  administração de NE no CTI á a infusão contínua
• Outro método de administração, a administração intermitente de NE, está ganhando força.
• Especialistas em terapia nutricional sugerem que a administração contínua de nutrição é antifisiológica e pode ter efeitos menos benéficos para pacientes críticos, em comparação com administração intermitente.
• Estudos de cinética proteica, realizados em humanos saudáveis ​​e em pacientes críticos, sugerem melhora do balanço nitrogenado quando se usa a administração venosa intermitente de AA no entanto, ainda é desconhecido o impacto causado por este procedimento sobre a síntese proteica muscular.
• Atualment,e os ensaios clínicos randomizados comparando a administração contínua com a administração intermitente em pacientes adultos  graves, apresentam grande heterogenicidade nos pacientes estudados, na metodologia e nos resultados apresentados , não podendo ser extrapolados para a prática diária.
• São necessários ensaios clínicos randomizados para avaliar o impacto da administração intermitente versus contínua de nutrição na cinética protéica, na síntese de protéica muscular e na evolução dos pacientes graves
• Até que estudos mais amplos, com menos heterogeneidade, sejam realizados, não há como fazer recomendação para o uso da NE intermitente nos pacientes graves do CTI.

Sobre o livro. Cap 1.2

Sobre o Livro: Capítulo referente à:

Desnutrição: Quadro clínico e fisiopatologia

As imagens a seguir foram retiradas do eBook "Protocolos de Suporte Nutricional Parenteral e Enteral" para divulgar o conteúdo do capítulo 1.2.

O quadro clínico dos pacientes desnutridos é descrito com detalhes:

Na descrição da fisiopatologia estão expostos os hormônios e as citocinas envolvidas:

As diferenças entre a desnutrição primaria e a secundária foram detalhadas ao longo do texto do capítulo e estão resumidas em uma tabela.

O capítulo termina conceituando Caquexia e Sarcopenia.