ESPEN Guidelines: Polimorbidade

Guidelines ESPEN 2017

Suporte nutricional para os pacientes portadores de polimorbidade clínica

Este guideline foi publicado pela ESPEN em julho de 2017 contendo as recomendações referentes à terapia nutricional para os pacientes com polimorbidade.

Cada tópico abordado no “guideline” foi transcrito e está seguido do grau de recomendação ( GR resumido na tabela abaixo) e do grau de consenso (Cons), em percentagem, entre os autores.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O guideline pode ser acessado em: http://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/PIIS0261561417302364.pdf

 

Abreviações: PIPP = Paciente internado portador de polimorbidade, NE = Nutrição enteral, NP = Nutrição parenteral, SNO = Suplemento nutricional oral

Introdução:

Embora não exista uma definição universalmente aceita de polimorbidade (tb chamada de multimorbidade), a definição adotada neste guideline é:

• “Polimorbidade é caracterizada pela ocorrência simultânea de 2 ou mais doenças crônicas no mesmo indivíduo”.  

A polimorbidade tem uma alta prevalência, afetando mais de 70% dos adultos hospitalizados, e está associada a alta mortalidade. Outras consequências da polimorbidade incluem: diminuição da capacidade funcional, piora na qualidade de vida e altos gastos com a hospitalização.

Embora a prevalência aumente com a idade, a maioria dos pacientes com polimorbidade tem menos de 65 anos de idade.

Este guideline foi desenvolvido para o seguinte grupo de pacientes:

Critérios de inclusão:

• Pacientes adultos Maiores de 18 anos
• Portadores de 2 ou mais doenças crônicas
• Internados em hospitais

Critérios de Exclusão:

• Gravidez
• Portadores de patologias cirúrgicas
• Internados na terapia intensiva
• Pacientes ambulatoriais
• Pacientes em casas de repouso

Recomendações:

• Nos pacientes internados portadores de polimorbidades (PIPP), deve-se empregar um método de triagem nutricional rápida e simples, usando diferentes ferramentas, para identificar os pacientes em risco nutricional

• Nos pacientes em risco, deve ser realizada uma avaliação nutricional mais detalhada e a seguir deve ser criado um plano de tratamento contendo a  terapia nutricional mais adequada para o paciente e definindo os objetivos a serem alcançados
•  GR = B Cons = 100%

• Nos PIPP desnutridos ou com alto risco de desnutrição, capazes de atingir suas  necessidades nutricionais por VO, deve-se considerar o uso de suplementos nutricionais orais (SNO),  de conteúdo proteico e densidade calóricas elevadas, para alcançar melhora do estado  nutricional e   da qualidade de vida.
• GR = A Cons = 95%

• Nos PIPP desnutridos ou naqueles com alto risco de desnutrição, os SNO ricos em nutrientes específicos, devem ser administrados, se eles forem capazes de manter a massa muscular, reduzir a mortalidade ou melhorar a qualidade de vida.
• GR = B Cons = 89% 

• Nos PIPP que estão desnutridos ou com alto risco de desnutrição e capazes de atingir com segurança suas necessidades nutricionais por VO, os SNO  devem ser considerados uma intervenção capaz de otimizar os resultados e com boa relação custo benefício.
• GR = B Cons = 95%

• Nos casos de PIPP cujas necessidades nutricionais não são atendidas por via oral, a nutrição enteral (NE) pode ser iniciada.
• Nestes pacientes, o uso de NE pode ser mais benéfica do que a nutrição parenteral (NP) em função do menor risco de complicações infecciosas e não infecciosas.
• GR = 0 Cons = 100%

• Para se determinar as necessidades energéticas nos PIPP podem ser usados: a calorimetria indireta (CI), equação preditiva ou por uma fórmula baseada no peso corporal.
• GR = 0 Cons = 96%

• Nos pacientes idosos (idade> 65 anos)  portadores de polimorbidade, o gasto energético total (GET), na ausência da CI pode ser estimado pela fórmula :
•  GET = 27 kcal / kg peso corporal atual.

• Para o  gasto energético de repouso (GER) pode ser usada a fórmula: 
• GER = 18-20 kcal / kg peso corporal atual, acrescentando fatores de atividade ou estresse para estimar o GET.
• GR = 0 Cons = 95%

•  Na ausência de CI, o GER para pacientes muito abaixo do peso, pode ser estimado usando a fórmula:
• GER = 30 kcal / kg de peso corporal.
• GR = 0 Cons = 89%

•  Esta meta de 30 kcal / kg de peso corporal em pacientes muito baixo abaixo, deve ser alcançada com cautela e lentamente, já é uam população com alto risco para desenvolver a síndrome de realimentação.
• GR = GPP Cons = 100%

• Os PIPP que necessitem de terapia nutricional devem receber um mínimo de 1,0 g de proteína / kg de peso corporal por dia, a fim de prevenir a perda de peso corporal, reduzir o risco de complicações, diminuir a frequência  de readmissão hospitalar e melhorar o prognóstico.
• GR = A Cons = 95%

• Nos PIPP, recebendo alimentação oral exclusiva, deve-se garantir que também recebam uma cota adequada de micronutrientes (vitaminas e oligoelementos)  de modo a atender suas necessidades diárias.
• GR = GPP Cons = 100%

• Nos PIPP cuja alimentação oral apresente deficiências de micronutrientes,  documentadas ou suspeitas, estas carências devem ser corrigidas.
• GR = GPP Cons = 93%

• Nos PIPP com úlcera por pressão, a alimentação oral ou a NE, pode ser acrescida  de aminoácidos específicos (arginina e glutamina) e  de b-hidroxi-b-metilbutirato (ßHMB) de modo a  acelerar a cicatrização das lesões
• GR = 0 Cons = 90%

• Nos PIPP idosos e com patologias não cirúrgicas , que necessitem NE, podem ser usadas fórmulas contendo uma mistura de fibras solúveis e insolúveis para otimizar a função intestinal.
• GR = 0 Cons = 95%

• Nos PIPP o início da  terapia nutricional deve ser precoce (ou seja, iniciada em menos de 48 horas após a admissão hospitalar), visto que esta conduta tem mais capacidade de minimizar a sarcopenia além e melhorar a qualidade de vida  do que a terapia nutricional iniciada após as primeiras 48 horas da internação.
• GR = B Cons = 95%

• Nos PIPP  desnutridos ou em risco de desnutrição, o acompanhamento nutricional deve continuar após alta hospitalar para manutenção ou aumento do peso corporal e do estado nutricional, o status funcional e a qualidade de vida.
• GR = A Cons = 95%

• Após a alta hospitalar, os PIPP com alto risco de desnutrição ou com desnutrição estabelecida, e com idade igual ou maior que 65 anos, a prescrição de SNO ou a orientação nutricional individualizada devem ser implementadas visto serem intervenções capazes de diminuir a taxa de mortalidade.
• GR = 0 Cons = 95%

• Nos PIPP, os parâmetros nutricionais devem ser monitorados com o objetivo de avaliar as respostas à terapia nutricional, por outro lado os parâmetros funcionais devem ser acompanhados para se conhecer os benefícios obtidos na qualidade de vida e na sobrevida.
• GR = B Cons = 95%

• Nos PIPP com ingestão alimentar reduzida e estado nutricional alterado, deve-se garantir que pelo menos 75% do gasto energético calculado e a totalidade das necessidades proteicas sejam alcançadas para que se consiga reduzir a ocorrência de efeitos adversos. Para se conseguir estes objetivos devem ser usados dietas enriquecidas com proteínas e calorias.
• GR = 0 Cons = 100%

• Para se conseguir que os  os PIPP desnutridos ou em risco de desnutrição obtenham todos os benefícios da terapia nutricional pode haver necessidade de mudanças organizacionais , (por exemplo, intervenção de um comitê gestor, implementação de refeições protegidas, alocação de um orçamento diferenciado),  de fortalecimento da equipe de terapia nutricional e da implantação de protocolos para que se consiga
• GR = B Cons = 100%

OBSERVAÇÕES

• Nos PIPP, é comum que a ingesta nutricional seja insuficiente sendo que os fatores do paciente que contribuem para a má ingestão devem ser considerados no planejamento das intervenções nutricionais.

• Frequentemente a ingestão de energia e proteína naõ atende às necessidades nutricionais do PIPP o que piora o estado nutricional durante o período da hospitalização, e piora o  prognóstico.

• A pouca ingestão alimentar pode estar  ligada a fatores do paciente e/ou do ambiente, como a gravidade da doença, sintomas dificultando a alimentação, anorexia, permanência no leito, rotinas hospitalares rígidas, hábitos alimentares e eventuais restrições alimentares adotadas em casa.

• Embora haja evidências que recomendem a continuidade do suporte nutricional após a alta dos PIPP, a duração ideal da intervenção ainda não foi determinada.

• Nos PIPP, existe uma possibilidade de haver  importantes interações medicamentosas ou medicamentosas / nutricionais que precisam ser levadas em consideração, havendo necessidade criar um plano de ação que contorne estes problemas, se necessário com ajuda de um farmacêutico.