ESPEN Guidelines Neurologia - 4

Guidelines ESPEN 2018

Terapia Nutricional em Neurologia

Este guideline foi publicado pela ESPEN em setembro de 2017 e engloba os pacientes portadores de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), Doença de Parkinson, Esclerose Múltipla, Acidente Vascular Encefálico, e portadores de Disfagia Orofaríngea.

Devido à sua extensão, optamos por desmembrar o documento original em 5 partes, cada uma abrangendo uma patologia.

Cada tópico abordado no “guideline” foi transcrito e está seguido do grau de recomendação (resumido na tabela abaixo) e do grau de consenso (Cons), em percentagem, entre os autores.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O texto completo do Guideline está disponível em: http://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-guideline_clinical_nutrition_in_neurology.pdf

Parte 4

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das doenças neurológicas agudas mais frequentes no mundo inteiro e uma das principais causas de morte e de deficiências em adultos. O risco de acidente vascular cerebral aumenta com a idade. Outros fatores de risco conhecidos são:

•  hipertensão, tabagismo, 
• cardiopatia, diabetes, 
• ataques isquêmicos transitórios, 
• sedentarismo, consumo de álcool, dieta e obesidade.

Os pacientes com AVC estão propensos à desnutrição e desidratação principalmente quando houver disfagia, comprometimento da consciência, déficits de percepção e/ou disfunção cognitiva.

A desnutrição quando presente ou risco de desenvolver desnutrição no momento da admissão, estão associados à piora do prognóstico e maior mortalidade, sendo que o estado nutricional pode piorar na primeira semana depois de ocorrido o  AVC. Estes pacientes também apresentam risco elevado de pneumonia por aspiração, uma complicação grave e com alta mortalidade.

O diagnóstico tratamento precoce da disfagia é de suma importância para os pacientes com AVC visto que esta conduta diminui a incidência de desnutrição, de desidratação e de pneumonia por aspiração.

Recomendações

a) Uma triagem padronizada para diagnóstico da disfagia deve ser realizada em todos os pacientes com AVC, o mais cedo possível, e antes de iniciar a ingestão oral.

GR = B  Cons = 95%

b) Os pacientes com AVC identificados pela triagem de disfagia e os que apresentam sintomas ou fatores de risco para disfagia, devem ser submetidos, o mais cedo possível, a uma avaliação completa da deglutição.

GR = B  Cons = 100%

c) As evidências atuais indicam a necessidade de realizar a triagem nutricional em todos os pacientes com AVC, dentro de 48 h da admissão. O MUST pode ser utilizado para triagem visto ser ele capaz de identificar os pacientes que mais se beneficiarão da terapia nutricional.

GR = GPP  Cons = 100%

d)Todos os pacientes identificados como desnutridos ou em risco de desnutrição devem receber os cuidados nutricionais indicados para o seu caso, segundo um plano de acompanhamento nutricional individualizado e desenvolvido por um especialista na área de nutrição.

GR = B  Cons = 100%

e) O uso rotineiro de suplementos nutricionais por via oral (SNO) não é recomendado para os pacientes com quadro de AVC agudo que não apresentam disfagia nem desvios nutricionais no momento da admissão.

GR = GPP  Cons = 100%

f) Recomendamos o uso de SNO nos pacientes com AVC sem dificuldade na deglutição e identitificados pela triagem nutricional como sendo desnutridos ou em risco de desnutrição.

GR = GPP  Cons = 100%

g) As dietas pastosas ao lado de líquidos espessados ​​podem reduzir a incidência de pneumonia de aspiração nos pacientes portadores de AVC e disfagia.

Ainda não há dados disponévies para saber se estas intervenções modificam a mortalidade.

As dietas pastosas e os liquidos espessados ​​devem ser prescritos somente após uma avaliação da degluitição que inclua a avaliação do risco de aspiração através de um protocolo padronizado (clínico e, se possível, instrumental) realizado por profissionais treinados e experientes na avaliação e tratamento da disfagia.

Esta avaliação deve ser repetida a intervalos regulares até que a deglutição normal seja recuperada.

GR = GPP  Cons = 100%

h)Todo paciente com AVC recebendo dietas pastosas ou líquidos espessados ​​devem ser encaminhados para avaliação, orientação e acompanhamento nutricional. Esta avaliação deve ser repetida em intervalos regulares, pelo menos enquanto estiverem em uso da dieta pastosa e dos liquidos espessados.

GR = GPP  Cons = 95%

i) Dietas pastosas e líquidos espessados ​​podem levar a uma menor oferta de energia e de líquidos. 

Todos paciente com AVC recebendo dietas pastosas ou líquidos espessados, ​​deve ter o seu balanço hídrico e a sua ingestão alimentar monitorados por profissionais treinados.

GR = GPP  Cons = 95%

j) Em pacientes com AVC que não revelaram aspiração no teste de deglutição de água, podem ter livre acesso à água ao lado dos líquidos espessados.

Pacientes com AVC e com risco de aspiração no teste de deglutição de água, poderiam receber também liquidos não espessados desde que sob cuidadosa supervisão.

GR = GPP  Cons = 95%

k) Bebidas contendo gás podem reduzir o resíduo faríngeo quando comparados com os líquidos espessados.

O uso de bebidas gasosas pode ser uma opção para pacientes com AVC que apesentam resídio farígeo após a deglutição.

GR = GPP  Cons = 100%

l) Pacientes com disfagia severa após AVC, que provavelmente persistirá por mais de 7 dias, devem iniciar alimentação por sonda enteral precocemente (dentro de 72 h)

GR = GPP  Cons = 100%

m) Pacientes com AVC graves, com rebaixamento do nível de consciência e que necessitam ventilação mecânica, devem iniciar alimentação por sonda enteral precocemente (dentro das primeiras 72 h).

GR = B  Cons = 100%

n) Se não for possível a alimentação oral durante a fase aguda do AVC, a nutrição enteral deve ser iniciada , preferencialmente através de uma sonda nasogástrica.

GR = B  Cons = 100%

o) Se a alimentação enteral for necessária por um período superior a 28 dias, recomendamos a realização da gastrostomia por via endoscópica (dentro de 2 a 3 semanas).

GR = B  Cons = 95%

p) A técnica “pull” de realização da gastrotomia endoscópica deve ser a preferida sobra à técnica “push”

GR = B Cons = 100%

q) Pacientes com AVC e em ventilação mecânica por mais de 48 horas, são candidatos a receber uma gastrostomia endoscópica, realizada dentro da primeira semana.

GR = 0  Cons = 85%

r) Se a sonda nasogástrica foi rejeitada ou não tolerada pelo paciente (mesmo após várias tentativas) e se a terapia nutricional for necessária por mais de 14 dias, a alimentação deve ser realizada por gastrostomia.

GR = GPP  Cons = 93%

s) A presença da sonda nasogástrica não piora a disfagia  não sendo, portanto, um obstáculo para recuperação da disfagia.

A terapia de disfagia deve, portanto, começar o mais cedo possível em todos os pacientes com AVC.

GR = B  Cons = 90%

t) Se houver piora inexplicável da disfagia nos pacientes com uma sonda nasogástrica, está indicada a realização de procedimento endoscópico para visualizar/posicionar adequadamente a sonda na orofaringe.

GR = GPP  Cons = 90%