Guidelines
ESPEN 2018
Terapia
Nutricional em Neurologia
Este guideline foi publicado pela ESPEN
em setembro de 2017 e engloba os pacientes portadores de Esclerose Lateral
Amiotrófica (ELA), Doença de Parkinson, Esclerose Múltipla, Acidente Vascular
Encefálico, e portadores de Disfagia Orofaríngea.
Devido à sua extensão, optamos por
desmembrar o documento original em 5 partes, cada uma abrangendo uma patologia.
Cada tópico abordado no “guideline” foi
transcrito e está seguido do grau de recomendação (resumido na tabela abaixo) e
do grau de consenso (Cons), em percentagem, entre os autores.
Graus de recomendação
Grau
|
Descrição
|
A
|
Baseado em meta-análises de alta qualidade
|
B
|
Baseado em revisões sistemáticas de alta
qualidade
|
0
|
Baseado em relato de casos, opinião de
especialistas.
|
GPP
|
Baseado em consenso entre os especialistas
|
O texto completo do Guideline está
disponível em: http://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-guideline_clinical_nutrition_in_neurology.pdf
Parte
4
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O acidente vascular cerebral (AVC) é
uma das doenças neurológicas agudas mais frequentes no mundo inteiro e uma das
principais causas de morte e de deficiências em adultos. O risco de acidente
vascular cerebral aumenta com a idade. Outros fatores de risco conhecidos são:
- hipertensão, tabagismo,
- cardiopatia, diabetes,
- ataques isquêmicos transitórios,
- sedentarismo, consumo de álcool, dieta e obesidade.
Os
pacientes com AVC estão propensos à desnutrição e desidratação principalmente quando
houver disfagia, comprometimento da consciência, déficits de percepção e/ou disfunção
cognitiva.
A desnutrição quando presente ou risco de desenvolver desnutrição no momento da admissão, estão
associados à piora do prognóstico e maior mortalidade, sendo que o estado
nutricional pode piorar na primeira semana depois de ocorrido o AVC. Estes pacientes também apresentam risco
elevado de pneumonia por aspiração, uma complicação grave e com alta
mortalidade.
O
diagnóstico tratamento precoce da disfagia é de suma importância para os
pacientes com AVC visto que esta conduta diminui a incidência de desnutrição,
de desidratação e de pneumonia por aspiração.
Recomendações
a) Uma triagem padronizada para diagnóstico
da disfagia deve ser realizada em todos os pacientes com AVC, o mais
cedo possível, e antes de iniciar a ingestão oral.
GR = B Cons = 95%
b) Os pacientes com AVC identificados
pela triagem de disfagia e os que apresentam sintomas ou fatores de risco para
disfagia, devem ser submetidos, o mais cedo possível, a uma avaliação completa
da deglutição.
GR = B Cons = 100%
c) As evidências atuais indicam a
necessidade de realizar a triagem nutricional em todos os pacientes com AVC,
dentro de 48 h da admissão. O MUST pode ser utilizado para triagem visto ser
ele capaz de identificar os pacientes que mais se beneficiarão da terapia
nutricional.
GR = GPP Cons = 100%
d)Todos os
pacientes identificados como desnutridos ou em risco de desnutrição devem receber
os cuidados nutricionais indicados para o seu caso, segundo um plano de
acompanhamento nutricional individualizado e desenvolvido por um especialista
na área de nutrição.
GR = B Cons = 100%
e) O uso
rotineiro de suplementos nutricionais por via oral (SNO) não é recomendado para os pacientes com quadro de AVC agudo que não apresentam disfagia nem
desvios nutricionais no momento da admissão.
GR = GPP Cons = 100%
f) Recomendamos
o uso de SNO nos pacientes com AVC sem dificuldade na deglutição e identitificados
pela triagem nutricional como sendo desnutridos ou em risco de desnutrição.
GR = GPP Cons = 100%
g) As dietas
pastosas ao lado de líquidos espessados podem reduzir a incidência de
pneumonia de aspiração nos pacientes portadores de AVC e disfagia.
Ainda não
há dados disponévies para saber se estas intervenções modificam a mortalidade.
As dietas
pastosas e os liquidos espessados devem ser prescritos somente após uma
avaliação da degluitição que inclua a avaliação do risco de aspiração através
de um protocolo padronizado (clínico e, se possível, instrumental) realizado
por profissionais treinados e experientes na avaliação e tratamento da
disfagia.
Esta
avaliação deve ser repetida a intervalos regulares até que a deglutição normal seja
recuperada.
GR = GPP Cons = 100%
h)Todo
paciente com AVC recebendo dietas pastosas ou líquidos espessados devem ser
encaminhados para avaliação, orientação e acompanhamento nutricional. Esta
avaliação deve ser repetida em intervalos regulares, pelo menos enquanto estiverem
em uso da dieta pastosa e dos liquidos espessados.
GR = GPP Cons = 95%
i) Dietas pastosas
e líquidos espessados podem levar a uma menor oferta de energia e de líquidos.
Todos
paciente com AVC recebendo dietas pastosas ou líquidos espessados, deve ter o seu balanço
hídrico e a sua ingestão alimentar monitorados por profissionais treinados.
GR = GPP Cons = 95%
j) Em
pacientes com AVC que não revelaram aspiração no teste de deglutição de água,
podem ter livre acesso à água ao lado dos líquidos espessados.
Pacientes
com AVC e com risco de aspiração no teste de deglutição de água, poderiam receber
também liquidos não espessados desde que sob cuidadosa supervisão.
GR = GPP Cons = 95%
k) Bebidas contendo
gás podem reduzir o resíduo faríngeo quando comparados com os líquidos espessados.
O uso de bebidas
gasosas pode ser uma opção para pacientes com AVC que apesentam resídio farígeo
após a deglutição.
GR = GPP Cons = 100%
l) Pacientes
com disfagia severa após AVC, que provavelmente persistirá por mais de 7 dias, devem
iniciar alimentação por sonda enteral precocemente (dentro de 72 h)
GR = GPP Cons = 100%
m) Pacientes
com AVC graves, com rebaixamento do nível de consciência e que necessitam
ventilação mecânica, devem iniciar alimentação por sonda enteral precocemente (dentro
das primeiras 72 h).
GR = B Cons = 100%
n) Se não
for possível a alimentação oral durante a fase aguda do AVC, a nutrição enteral
deve ser iniciada , preferencialmente através de uma sonda nasogástrica.
GR = B Cons = 100%
o) Se a
alimentação enteral for necessária por um período superior a 28 dias, recomendamos
a realização da gastrostomia por via endoscópica (dentro de 2 a 3 semanas).
GR = B Cons = 95%
p) A técnica
“pull” de realização da gastrotomia endoscópica deve ser a preferida sobra à
técnica “push”
GR = B Cons = 100%
q) Pacientes
com AVC e em ventilação mecânica por mais de 48 horas, são candidatos a receber uma
gastrostomia endoscópica, realizada dentro da primeira semana.
GR = 0 Cons = 85%
r) Se a
sonda nasogástrica foi rejeitada ou não tolerada pelo paciente (mesmo após
várias tentativas) e se a terapia nutricional for necessária por mais de 14
dias, a alimentação deve ser realizada por gastrostomia.
GR = GPP Cons = 93%
s) A presença
da sonda nasogástrica não piora a disfagia não sendo, portanto, um obstáculo para
recuperação da disfagia.
A terapia
de disfagia deve, portanto, começar o mais cedo possível em todos os pacientes
com AVC.
GR = B Cons = 90%
t) Se houver
piora inexplicável da disfagia nos pacientes com uma sonda nasogástrica, está
indicada a realização de procedimento endoscópico para visualizar/posicionar adequadamente a
sonda na orofaringe.
GR = GPP Cons = 90%
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