ESPEN guidelines: Geriatria

Guidelines ESPEN 2018

Terapia Nutricional e Hidratação em Geriatria

Este guideline foi publicado pela ESPEN em maio de 2018 contendo as recomendações referentes à terapia nutricional e à hidratação em geriatria.

Cada tópico abordado no “guideline” foi transcrito e está seguido do grau de recomendação (resumido na tabela abaixo) e do grau de consenso (Cons), em percentagem, entre os autores.

Graus de recomendação

Grau	Descrição
A	Baseado em meta-análises de alta qualidade
B	Baseado em revisões sistemáticas de alta qualidade
0	Baseado em relato de casos, opinião de especialistas.
GPP	Baseado em consenso entre os especialistas

O guideline pode ser acessado em: http://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_GL_Geriatrics_ClinNutr2018ip.pdf

Introdução:

Geralmente o idoso é caracterizado como sendo a pessoa com 65 ou mais anos de idade. O paciente geriátrico não pode ser caracterizado somente pela idade mas sim pelo alto grau de fragilidade ou pela presença de  doenças que são mais comuns a partir dos 80 anos de idade.

Nos pacientes geriátricos, as doenças agudas e / ou crônicas, em combinação com as alterações degenerativas relacionadas à idade, causam limitações físicas, mentais e / ou sociais, comprometendo total ou parcialmente a capacidade do idoso de executar, sozinho, as atividades básicas da vida diária. A pessoa passa a precisar de reabilitação, de cuidados físicos, psicológicos e sociais, sendo necessária uma abordagem holística para evitar a perda  total ou parcial da independência.

O objetivo principal da medicina geriátrica é o de otimizar  as funções orgânicas do idoso e como consequência, gerar a maior autonomia possível e a melhor qualidade de vida que se possa alcançar.

A sarcopenia é uma das das síndromes geriátricas mais frequentes e é caracterizada pela perda 

desproporcional de massa e força muscular, acompanhada de declínio na atividade física, na funcionalidade e no desempenho do idoso.

Uma perda excessiva de massa e força muscular produz deficiência física, fragilidade e incapacidade, tornando o idoso dependente de outros.

A sarcopenia também prejudica a adaptação metabólica ao estresse e à doença. 
A fragilidade (apesar da grande sobreposição com a sarcopenia)  representa uma síndrome clínica distinta, caracterizada por uma maior vulnerabilidade ao estresse, devida ao declínio que ocorre em muitos sistemas fisiológicos durante o envelhecimento.

A fragilidade está associada a um maior risco de  doenças e estima-se que ela afete cerca de 25% das pessoas com 85 ou mais anos de idade.

A nutrição é um importante modulador da saúde e do bem-estar também nos idosos.  A nutrição inadequada contribui para a piora de muitas doenças, sendo que também contribui de uma maneira importante na etiologia da sarcopenia e da fragilidade.

A prevalência da desnutrição aumenta à medida que diminui a capacidade funcional e a saúde do idoso, oscilando na faixa de 10% nos idosos que tem vida independente, e aumentando para perto de 2/3 dos idosos internados nos hospitais.

Vários fatores são responsáveis pela diminuição na ingesta nutricional do idoso,  o que aumenta o risco de desnutrição nesta faixa etária. A anorexia do envelhecimento é crucial neste contexto.

Particularmente nos casos de doenças agudas ou crônicas, os problemas nutricionais são generalizados, e a ingesta alimentar inadequada em combinação com os efeitos catabólicos da doença , levam rapidamente o idoso à desnutrição. 
Nos idosos está  bem documenta a relação direta entre desnutrição e piora do prognóstico, como por exemplo:  aumento nas taxas de infecções, aumento nas  úlceras por pressão, aumento do tempo de internação hospitalar, convalescença mais lenta após doença aguda e aumento mortalidade,

Recomendações referentes à nutrição em geriatria.

1)      Como regra geral, o idoso deve receber 30kcal/kg/dia.

Oferta proteica deve ser no mínimo de 1g/kg/dia.

Estes valores devem ser ajustados de acordo com o estado nutricional, nível de atividade física, tolerância, a doença atual e/ou presença de comorbidades

GR = B Cons = 97% - 100%

2)      Nos pacientes recebendo NE, a dieta deve conter fibras.

Não havendo deficiências de micronutriente específico, a dieta deve conter as quantidades de micronutrientes recomendadas para o idoso saudável

GR = B  Cons = 91%

3)      Todas os idosos, incluindo os obesos, independentemente do diagnóstico, devem ser rotineiramente avaliados para detectar a presença de desnutrição, usando uma ferramenta válida de triagem nutricional.

A avaliação nutricional completa deve ser realizada naqueles identificados pela triagem, e a seguir deve ser definido um plano de atendimento nutricional, com monitorização constante e com ajustes no plano de atendimento, quando necessário.

GR = B  Cons = 100%

4)      A intervenção nutricional no idoso deve ser individualizada e abrangente, com o objetivo de obter uma ingesta nutricional adequada, manter ou melhorar o estado nutricional e melhorar a qualidade de vida.

GR = A  Cons = 100%

5)      As causas responsáveis pela desnutrição e pela desidratação devem ser prontamente identificadas e eliminadas o mais rápido possível.

As restrições alimentares, que podem causar diminuição  no consumo das refeições, devem ser revistas e/ou evitadas.

GR = GPP Cons = 95

6)      Os idosos portadores ou em risco de desnutrição, que precisam de ajuda para alimentação, hospitalizados ou não, devem receber assistência durante as refeições, de forma a garantir uma ingesta suficiente.

Para ajudar na ingestão alimentar, os idosos hospitalizados devem permanecer, no momento das refeições, em um ambiente tranquilo, agradável e o mais semelhante possível ao de sua casa.

Os idosos institucionalizados devem ser estimulados a realizar as refeições junto com outros idosos, para melhorar a ingestão alimentar e na socialização.

GR = GPP Cons = 100%

7)      Os idosos portadores ou em risco de desenvolver desnutrição, devem receber informações e serem instruídos sobre os problemas nutricionais de modo a ficarem vigilantes sobre o tema e também melhorarem sua alimentação.

GR = GPP Cons = 94%

8)      Os profissionais de suade e os cuidadores dos idosos, também devem ser instruídos sobre as questões nutricionais, de modo a ficarem atentos à quantidade de alimentos consumida pelo idoso.

As orientações devem ser fornecidas por nutricionistas com experiência na área e realizados sob a forma de sessões individuais, combinadas com reuniões de grupos, sendo que as recomendações básicas devem ser colocadas no papel.

GR = GPP Cons = 95%

9)      Todos os idosos portadores ou em risco de desenvolver desnutrição devem:

·         Receber dietas enriquecidas de modo a atingir a sua meta nutricional.

·         Receber “merendas adicionais” ou mesmo “salgadinhos” de modo a facilitar a ingesta oral.

·         Devem receber alimentos pastosos caso sejam portadores de dificuldades de mastigação ou disfagia orofaríngea.

·         Receber SNO (Suplemento Nutricional Oral) a partir do momento em que a ingestão nutricional torna-se insuficiente, apesar do aconselhamento nutricional e de outros esforços, principalmente nos portadores de doenças crônicas.

·         Receber SNO após a alta hospitalar de modo a garantir a ingesta nutricional adequada.

·         Receber prescrição de SNO com pelo menos 400 kcal/dia e pelo menos 30 g/kg/dia de proteína.

·         Ser orientados a manter o SNO por pelo menos 30 dias. A aderência ao SNO, a eficácia e os benefícios devem ser avaliados a cada 30 dias. O tipo, a textura, o sabor e o horário para o consumo dos SNO devem ser individualizados.

10)   A NE nos idosos deve ser iniciada se a ingestão oral for impossível por mais de 3 dias, ou se ficou abaixo da metade de suas necessidades diárias durante 7 dias, apesar das intervenções realizadas para aumentar a ingestão.

Os benefícios esperados e os riscos potenciais da NE devem ser avaliados individualmente e reavaliados periodicamente ou quando as condições clínicas do idoso mudarem.

Além das intervenções nutricionais, os idosos devem ser estimulados a realizar atividades físicas.

Durante o período de exercícios os idosos devem receber nutrição.

GR = GPP Cons = 100%

11)   Idosos na fase terminal da vida, devem receber alimentação de “conforto”, em vez de NE.

Idosos que necessitem NE por menos de 4 semanas, devem receber a dieta através sonda naso-gástrica.

Quando a duração prevista da NE for superior a 4 semanas e naqueles intolerantes à SNG, deve ser realizada a gastrostomia endoscópica.

A alimentação oral deve ser encorajada mesmo na presença da SNG ou da gastrostomia.

Nos idosos em que é impossível usar o tubo digestivo para nutrição, devem receber NP

Tanto a NP quanto a NE devem ser considerados tratamentos médicos, ao invés de coloca-las como sendo cuidados básicos, e portanto somente devem ser usadas se houver uma chance real de melhora ou de manutenção da condição do paciente e de sua qualidade de vida.

GR = GPP Cons = 96%

12)   Os idosos NÃO devem receber sedação ou contenção física para que possam receber a NP ou NE.

Nos idosos desnutridos, a NP ou a NE devem ser iniciadas sem demora, com oferta nutricional progressiva durante os 3 primeiros dais, sendo que os níveis séricos de tiamina, fosfato, potássio e magnésio devem ser monitorados para que se evite a síndrome de realimentação.

GR = GPP Cons = 100%

Recomendações para idosos portadores de patologias específicas

13)   Idosos com fratura de quadril devem receber SNO.

Nos idosos em pós-operatório   de fratura de quadril, o SNO no pós-operatório pode ser combinado com a NP peri-operatória para diminuir o risco de complicações.

GR = 0 Cons = 83%

14)   Pacientes idosos, admitidos em caráter de urgência para tratamento cirúrgico ou clínico, com ou em risco de desenvolver delirium, devem receber hidratação venosa e nutrição adequadas para prevenir o delirium.

GR = A Cons = 100%

15)   Pacientes idosos portadores de depressão não são candidatos a receberem NE a menos que apresentem desnutrição ou risco de desenvolver desnutrição.

GR = 0Cons = 100%

16)   Idosos em risco de desenvolver úlceras de decúbito devem receber intervenção nutricional para prevenir o aparecimento destas lesões.

Os idosos portadores de úlceras de pressão devem receber intervenção nutricional.

GR = B Cons = 100%

17)   Nos idosos obesos devem ser evitadas deitas para perda de peso, no sentido de impedir a perda de massa muscular e consequente declínio funcional.

Os idosos obesos com doenças relacionadas à obesidade, devem receber dietas para perda de peso após cuidadosa avaliação dos riscos/benefícios.

Nos caos de idosos obesos em que a redução no peso está indicada, a restrição calórica deve ser moderada de modo a se conseguir perda ponderal com preservação da massa muscular

GR = GPP Cons = 95%

18)   Idosos com diabetes mellitus devem receber uma triagem nutricional para identificar os portadores de desnutrição ou os que estão em risco de desenvolver desnutrição

GR = GPP Cons = 95%

19)   Nos idosos diabéticos devem ser evitadas as dietas restritivas de modo a prevenir a desnutrição e o consequente declínio funcional.