Nutrição enteral precoce
versus parenteral em adultos em ventilação mecânica e choque: estudo
randomizado, controlado, multicêntrico, aberto, de grupos paralelos (NUTRIREA-2).
Autores: Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L et al.
Lancet. 2018 Jan 13;391(10116):133-143
BACKGROUD:
Há controvérsias se a via de
administração do aporte nutricional precoce afeta o prognóstico dos pacientes
portadores de doenças agudas graves.
A nossa hipótese é que o prognóstico é
melhor nos pacientes que recebem NE precoce comparados com os que recebem NP.
MÉTODOS:
Neste estudo randomizado, controlado,
multicêntrico, aberto, de grupos paralelos (ensaio NUTRIREA-2) realizado em 44
unidades de terapia intensiva (UTIs) francesas, adultos (18 anos ou mais) em ventilação
mecânica invasiva e suporte vasopressor para controle do choque, foram
aleatoriamente designados (1: 1) a receberem nutrição parenteral ou nutrição
enteral, ambos visando metas normocalóricas (20-25 kcal / kg por dia), iniciada
dentro de 24 horas após a intubação.
A randomização foi estratificada por um
centro, usando blocos de permutação de tamanhos variáveis. Dado que a via de
administração da nutrição não pode ser ocultada, o estudo não foi cego para médicos
e enfermeiros. Os pacientes que receberem
nutrição parenteral poderiam passar a receber nutrição enteral após pelo menos
72 horas depois da resolução do choque (sem suporte vasopressor por 24 horas
consecutivas e lactato arterial <2 mmol / L). O objetivo primário foi
conhecer a mortalidade ocorrida até o 28º dia após a randomização dos grupos.
Este estudo está registrado no ClinicalTrials.gov,
sob o número NCT01802099.
RESULTADOS:
Após a segunda análise interna, o
Comitê Independente de Segurança e Monitoramento de Dados considerou improvável
que a continuação da inclusão de pacientes alterasse significativamente os
resultados do estudo e recomendou interromper o recrutamento de pacientes.
Entre 22 de março de 2013 e 30 de
junho de 2015, 2410 pacientes foram inscritos e distribuídos aleatoriamente;
1202 para o grupo enteral e 1208 para o grupo parenteral. No 28º dia após a
randomização, 443 (37%) dos 1202 pacientes no grupo enteral e 422 (35%) dos
1208 pacientes no grupo parenteral tinham morrido (diferença absoluta estimada
de 2%; [95% CI -1] 9 a 5 8], p = 0 33).
A incidência cumulativa de pacientes
com infecções adquiridas na UTI não diferiu entre o grupo enteral (173 [14%]) e
o grupo parenteral (194 [16%]; razão de risco [HR] 0 · 89 [IC 95% 0] 72- 1 ·
09], p = 0 · 25).
Comparado com o grupo parenteral, o
grupo enteral teve maior incidência cumulativa de pacientes com vômitos (406
[34%] vs 246 [20%]; HR 1 · 89 [1 · 62-2 · 20]; p <0 · 0001) , diarreia (432
[36%] vs 393 [33%]; 1 · 20 [1 · 05-1 · 37]; p = 0,009), isquemia intestinal (19
[2%] vs cinco [<1%] ; 3 · 84 [1 · 43-10 · 3]; p = 0,007) e pseudo-obstrução
colônica aguda (11 [1%] vs 3 [<1%]; 3,7 · [1; 03-13]; · 2; p = 0 · 04).
INTERPRETAÇÃO:
Em pacientes adultos portadores de
choque e submetidos à ventilação mecânica invasiva, o uso da nutrição enteral
precoce (com metas normocalóricas de 20-25 Kcal/kg) não reduziu a mortalidade
nem o risco de infecções secundárias, mas foi acompanhada de um maior risco de
complicações digestivas em comparação com a nutrição parenteral isocalórica, também
iniciada precocemente.
FINANCIAMENTO:
Hospital Departamental La
Roche-sur-Yon e Ministério da Saúde da França.
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